Más vale prevenir que rechazar: La historia clínica en el informe médico (parte II)

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director Médico, Nocrala Selarom / Dictamed / Enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter: @EnriqueWalarcon1

El mes pasado señalamos que la historia clínica es un pilar del quehacer de los profesionales de la salud y un elemento clave en el formato de informe médico de las aseguradoras. Hoy describiremos las características más importantes de los diferentes segmentos que hay en la historia clínica del informe médico:

Antecedentes personales patológicos. Aquí se escriben todos los padecimientos que ha tenido el asegurado, haciendo hincapié en las enfermedades cronicodegenerativas y las cirugías.
Antecedentes personales no patológicos. En esta sección se detalla todas las características del asegurado que normalmente no desembocarían en una enfermedad, como el tipo de casa, suelo, baño, mascotas y alimentación.
Antecedentes ginecobstétricos. Este apartado solo se utiliza cuando se trata de una paciente, pues en él se registran los embarazos, partos y cesáreas que la asegurada ha tenido, el inicio de su menstruación y algunos otros datos relacionados de forma específica con el aparato reproductor femenino.
Antecedentes perinatales. Aquí se señalan todas las características del asegurado al momento de nacer, como peso, talla o esquema de vacunación.
Padecimiento actual. En este espacio se especifica los signos y los síntomas, así como la razón por la que el asegurado llegó a consulta.
Diagnóstico definitivo. Dentro de esta sección se debe anotar el diagnóstico que recibió el asegurado, el cual debe estar avalado por estudios de laboratorio o gabinete, tener un código de procedimiento válido (CPT) y dar origen a la apertura de la reclamación en la compañía aseguradora.
Fecha de padecimiento actual. En este campo se escribe la fecha en que la persona asegurada comenzó a presentar los síntomas por los que ha acudido a consulta. Se debe tratar de que el dato sea lo más exacto posible.
Fecha de diagnóstico. Aquí se coloca la fecha exacta en que el médico diagnosticó y dio nombre a la enfermedad por la que el asegurado acudió a él.
Exploración física. Este apartado se utiliza para describir con lujo de detalle los hallazgos encontrados por el médico mientras exploraba de forma directa el cuerpo del asegurado.
Tratamiento. Dentro de este espacio se explican diversas características importantes del tratamiento, como el tipo, el tiempo y el modo de acceder a él.