Gastos Médicos Mayores

Los seguros de gastos médicos no cubren todo…

Lorenza Bravo / lorenza.bravo@lorifasesores.com

En México, la educación financiera está en pañales y las personas suelen creer que las aseguradoras son abusivas, no cumplen y no pagan. Como uno de los productos más perjudicados por esta situación es el seguro de gastos médicos mayores, quiero revisar contigo cinco aspectos que debes cuidar.

En la contratación de este producto hay dos partes, la aseguradora y el asegurado; sin embargo, alrededor de él están el agente y los prestadores de servicios de salud (médicos, hospitales, laboratorios y farmacias, entre otros). Cada uno de ellos ocupa un lugar en el sistema, por lo que, si uno se mueve, los demás también. Todo está entrelazado.

El seguro de gastos médicos está diseñado para trasferir el riesgo de una enfermedad futura, que podría amenazar la economía familiar. A cambio del pago de una prima y de los correspondientes deducibles y coaseguros, el usuario recibe la cobertura del producto. Estas dos ideas son claras y fáciles de comprender, pero al experimentar un siniestro los asegurados se olvidan de cumplir con las condiciones, ignoran en qué consiste la protección contratada o no obtienen lo que esperaban.

Para educar a nuestros prospectos y erradicar los desafortunados prejuicios, debemos trabajar con ellos en cinco aspectos:

  1. Adecuado análisis de necesidades del cliente potencial. Debemos preguntar, por ejemplo, qué hospital prefiere, dónde están sus médicos, cuál es su estado de salud y cuánto dinero puede tener como reserva para cubrir un deducible. ¡Me he encontrado con clientes a los que nunca se les preguntó nada! Ellos suelen tener productos que no les convienen, porque no están adaptados a sus necesidades particulares, o seguros repletos de coberturas adicionales que están pagando sin saber que existen.
  2. Reconocimiento de antigüedad no es lo mismo que reconocimiento de preexistencias. La antigüedad nos sirve para eliminar los periodos de espera de los padecimientos cubiertos. Las prexistencias son enfermedades o lesiones que se presentaron antes de contratar la póliza, las cuales pueden o no ser cubiertas por esta. Por ejemplo, la litiasis renal (piedras en los riñones) normalmente se cubre después de dos años de haber adquirido la protección, pero esto seguramente no será así si la condición es preexistente, aunque pase una década o más tiempo tras la contratación de la póliza. En algunos casos, ciertos padecimientos preexistentes que sí podrían haberse cubierto (preexistencias declaradas) no entran bajo la protección del seguro porque el usuario omitió información. Un cliente que llena de manera incorrecta su solicitud y carece de una buena asesoría terminará molestándose y quejándose cuando experimente un siniestro no cubierto.
  3. La solicitud es el contrato. Es esencial declarar todo al llenar el formato, pues una omisión puede causar una recisión de contrato. El Órgano Integrador de Información Médica, al igual que el Buró de Crédito, proporciona información relevante para que las aseguradoras puedan consultarla y comprobar la veracidad de la declaración. En muchas ocasiones, los clientes no obtienen su pago porque omitieron algo en su solicitud. Por eso siempre he dicho que hay cinco personas a las que debemos decir la verdad: la pareja o persona especial, el líder espiritual o religioso, el contador, el abogado y el agente de seguros.
  4. La cobertura del seguro necesita un diagnóstico. Debemos ser muy claros con los prospectos y advertirles que no se cubren “posible cuadro…”, “diagnóstico a corroborar…” o “sintomatología…”. Recordemos que el deducible se paga por enfermedad y exige un diagnóstico. En ocasiones no se identifica de manera fácil el padecimiento, por lo que se hacen muchos estudios que a veces no están relacionados con el mal, los cuales no están cubiertos por el seguro. Esto se debe recordar a los asegurados antes de que acepten los análisis, que muchas veces son muy caros.
  5. No se cubren enfermedades que no rebasen el deducible. Aconseja a tu cliente que siempre facture todos los gastos médicos en los que incurra y que los doctores consultados llenen su informe médico. Hay que guardar evidencias de todo: consultas, estudios de laboratorio e interpretaciones, medicamentos y recetas, por mencionar algunos ejemplos. Si las facturas del cliente demuestran que el siniestro ha rebasado el deducible, la protección de la póliza se activa. Si no, al menos podrán utilizar esos elementos en su declaración de impuestos.

Estos aspectos ayudarán a los usuarios a tener una mejor experiencia con sus pólizas. Recuerda que los asesores profesionales de seguros debemos promover las buenas prácticas, educar a la población y cuidar nuestra industria.

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