Seguros

Asesora supera retos y se capacita en GMM para ayudar a su esposo con insuficiencia renal

Laura Edith Islas Yáñez / Directora general, Revista Siniestro

Entrevistamos a la contadora pública Erika Reynoso Ríos, agente de seguros que cursó nuestro Diplomado de Gastos Médicos Mayores y puso en práctica los conocimientos adquiridos en él para contener los gastos médicos y reclamar de manera exitosa un siniestro relacionado con un trasplante de riñón, cuyo afectado fue su esposo de 48 años.

Todo comenzó cuando, durante una gira de trabajo, Eric presentó presión muy alta. En aquella ocasión, los doctores que lo atendieron no advirtieron nada más. Al presentarse la pandemia, debido al antecedente y a la política de cuidado especial de personas de alto riesgo, él comenzó a laborar en casa. Seis meses después, se autorizó su reincorporación a las actividades presenciales, poniendo como condición que contara con el tratamiento formal de un cardiólogo, pues hasta ese momento había recibido atención del médico de la empresa.

El asegurado visitó a un especialista y este le ordenó practicarse una serie de exámenes. El afectado volvió con los resultados tanto de estos como de los estudios que se realizó dos años antes y comunicó al doctor el evento que había vivido en aquella ocasión. Después de analizar la información, el médico expresó que era urgente consultar a un nefrólogo y recomendó al profesional que estaba a lado, pues de inmediato observó la delicada condición de salud del paciente y la relacionó con los riñones. Erika y su esposo solicitaron consulta en ese momento. El nefrólogo diagnosticó un alto daño por insuficiencia renal crónica en grado cinco.

La pareja jamás pensó que recibiría una noticia así, pues Eric mantenía un sano estilo de vida y no tenía ninguna señal visible, más allá de la hipertensión que se atribuía al trabajo. Debido a que el tamaño de los riñones se había reducido bastante y su funcionamiento era de solo un 10%, ya no se realizó una biopsia. Como muchas instalaciones de salud estaban cerradas por la pandemia y los servicios de trasplante estaban detenidos, el nefrólogo advirtió que lo ideal era conseguir un donador cuanto antes y realizar la intervención quirúrgica allí mismo, una vez que se pudiera, pues el corazón ya estaba resintiendo la disfunción renal y los pulmones también estarían expuestos, por lo que había riesgo de paro cardiaco y de neumonía. Además, el especialista sugirió comenzar con las hemodiálisis.

En este punto, se solicitó el apoyo de la aseguradora, que en ese momento era Zúrich. La póliza colectiva contratada por la empresa donde trabaja Eric cuenta con una suma asegurada de casi un millón 321 mil pesos y un coaseguro topado en 25 mil pesos. Erika comenta que el servicio del cardiólogo, el nefrólogo y la compañía fue excelente, pues todos los informes médicos se llenaron de manera pronta y correcta y, aunque los especialistas no formaban parte de la red, la aseguradora ofreció la afiliación a un programa de pacientes renales, que incluye las sesiones de hemodiálisis y el envío de medicamentos.

El tratamiento comenzó en noviembre de 2020 y se extendió hasta octubre de 2021. Durante este tiempo, la pareja esperó la reactivación de los trasplantes en el hospital donde habían recibido el diagnóstico. Cuando el semáforo cambió a verde, comenzaron los últimos preparativos. Entonces, Zúrich aclaró que el tratamiento estaba cubierto, pero los protocolos de trasplante no, ni para el donante (cuñado de Erika) ni para el receptor. En noviembre de 2021, cuando ya casi se concluían los estudios, la pareja fue informada del cambio de aseguradora, que ahora es MetLife, lo que provocó incertidumbre sobre si se seguiría contando con la cobertura o no. Por fortuna, esta compañía aceptó encargarse de los siniestros abiertos.

Las puras hospitalizaciones de Eric y el donante costaron 224 mil pesos y 80 mil pesos respectivamente, cantidades que sí cubrió la protección. Por las hemodiálisis, Zúrich pagó 260 mil pesos y la pareja un deducible de 2600 pesos. MetLife realizó el pago directo de alrededor de 170 mil pesos por concepto de honorarios médicos; ha cubierto el tratamiento preventivo y justificado para citomegalovirus (seis cajas de casi 42 mil pesos cada una), pues el donante era portador de este organismo y existía la posibilidad de que el receptor no pudiera evitar que este se activara, y actualmente reembolsa el costo de los estudios semanales de laboratorio, que se requieren para monitorear la salud del asegurado.

Los protocolos de trasplante representaron un desembolso de 100 mil pesos, que hubieran sido cubiertos por la nueva póliza si no hubieran sido un evento anterior, ya que MetLife reembolsa los gastos respectivos cuando el donador es aceptado. De los 50 mil pesos que la pareja pagó al nefrólogo y no se habían autorizado en su momento, se reembolsaron 42 mil pesos. Como el donante experimentó mucho dolor, se contrataron los servicios de una doctora especialista, cuyos honorarios (6000 pesos) no fueron cubiertos por el seguro. Además, la pareja también se ha encargado de pagar las consultas con una nutrióloga que ha ayudado a controlar la dieta del asegurado.

A pesar de la fricción con algunas personas de su trabajo, Eric conservó su empleo y se mantuvo laborando por las mañanas de forma presencial y por las tardes, durante sus sesiones de hemodiálisis, de manera remota. La agente explica que, al darse cuenta que en el primer hospital donde su esposo fue atendido la cuota subía cuando se contaba con una póliza, decidieron buscar otra opción, para lo cual contaron con la ayuda del nefrólogo. En el nuevo hospital, el asegurado a veces experimentaba problemas con la señal de internet, pero consiguió adaptarse y cumplir con sus actividades laborales.

Erika comenta que, gracias a la póliza, no tuvieron que esperar a que el estado de salud de Eric empeorara, pues en el IMSS les dijeron que no atendían más que “emergencias verdaderas” y que debían regresar cuando él estuviera grave.

La pareja se mudó de la CDMX a León cuando sus hijos todavía eran muy chicos. Ella buscaba una oportunidad laboral, pero ninguna se ajustaba a sus necesidades e intereses. Cierto día encontró una vacante en Inbursa y tramitó su cédula inicial de agente. Como se interesó en los seguros de responsabilidad civil para instancias infantiles, se preparó para obtener la autorización de nivel D y logró construir una cartera de clientes muy amplia, la cual se vino abajo con las políticas gubernamentales. Por eso, cuando inició la pandemia, ella apenas comenzaba a involucrarse más en las pólizas de gastos médicos. A pesar del miedo que le generaban estos productos, el problema de su esposo la impulsó a crecer y a cursar nuestro Diplomado de Gastos Médicos Mayores, donde encontró apoyo, sugerencias y respuestas para las dudas e inquietudes que tenía. Nuestra entrevistada insiste en la importancia de contar con un buen asesor e involucrarse en la contención de los costos, para evitar que el dinero se escurra entre los dedos.

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