Gastos Médicos Mayores

¡Prohibido enfermarse… sin un buen agente de seguros!

Rafael Chantres

Hace unas semanas, una conocida analista y comentarista publicó una columna que fue ampliamente difundida, en la que compartió su desencanto y mala experiencia con una póliza de gastos médicos mayores (GMM), después de que un familiar egresó de una larga atención en un hospital privado. Como especialista en GMM, tras 24 años de experiencia en el sector asegurador y cerca de 300 siniestros atendidos, desafortunadamente coincido con ella en las problemáticas que describe, las cuales son demasiado comunes. Por eso, en esta ocasión deseo platicar contigo sobre una de sus quejas: los desvíos.

Las aseguradoras denominan desvíos a los conceptos que decide no cubrir al cierre de la cuenta hospitalaria de un cliente. Cuando la compañía acepta pagar de manera directa al hospital los gastos de su asegurado, revisa la cuenta y determina qué costos no asumirá, los cuales deben facturarse a nombre del usuario para que este los liquide a su egreso, junto con el deducible y el coaseguro establecido en la póliza.

En teoría, la principal causa de desvíos son las exclusiones, como los conceptos no médicos y los gastos personales o de familiares. Sin embargo, resulta cada vez más frecuente que, al desviar conceptos, la aseguradora utilice la leyenda “No relacionado con el evento cubierto” para englobar los medicamentos rechazados porque se utilizan para tratar otros padecimientos (diabetes e hipertensión arterial, por ejemplo) distintos al riesgo asegurado, aunque el usuario deba tomarlos durante la hospitalización. También son desviados aquellos conceptos que el dictaminador de la aseguradora, quien revisa la cuenta, considera ajenos al siniestro atendido o no vinculados de forma directa con él y pone bajo la etiqueta “No relacionados”, aunque más bien debería señalarlos con la frase “Por falta de información de respaldo”.

En hospitalizaciones largas (más de tres o cuatro días), los desvíos se tornan más significativos; sin embargo, incluso en atenciones ambulatorias o de corta estancia, estos pueden representar un cuantioso gasto. Considero que el primer paso para solucionar este problema es que las aseguradoras pidan al proveedor hospitalario cortes parciales periódicos o tal vez diarios, para que detecten de forma oportuna los desvíos, soliciten las aclaraciones correspondientes e incluso pongan al tanto de la situación a los familiares del paciente asegurado. Por desgracia, los hospitales suelen oponerse a esta práctica o dificultarla, sometiendo la cuenta a revisión hasta que dan de alta al usuario y agregando hasta el último momento algunos medicamentos o estudios, aunque los gastos se hayan realizado varios días antes.

Las malas costumbres causan no solo una mayor cantidad de desvíos, sino también otros problemas. Como el paciente desea abandonar de la manera más rápida posible el lugar, presiona a la aseguradora y la culpa del retraso, ignorando que la revisión oportuna se posterga debido al hospital. Además, las cartas de aceptación por montos “bajos” de suma asegurada, que obligan al proveedor a solicitar la ampliación de esta, muchas veces son utilizadas por el hospital para convencer al asegurado de que la compañía está autorizando muy poco o una cantidad insuficiente, sin explicar que esto obedece a un tema operativo y no de cobertura.

El agente resulta de vital importancia para evitar o entender los desvíos, ya que puede explicar la importancia de los cortes parciales periódicos y el envío oportuno de estos a la compañía de seguros; recordar que se deben aclarar las causas de los conceptos rechazados; coordinar y facilitar el intercambio de la información faltante, para que los gastos tengan fundamento y puedan cubrirse; comunicar al asegurado los rechazos correctos, para que este tome en cuenta el monto y tenga las previsiones económicas pertinentes al momento de su egreso, e identificar los desvíos que podrían ser cubiertos en otro siniestro o por la vía del reembolso, para explicar los casos al cliente y ayudarlo a reunir lo necesario para que en su momento proceda de manera rápida y eficiente.

En conclusión, los desvíos son una realidad del cada vez más complejo proceso de la atención médica hospitalaria, pero el sistema hospital-aseguradora y el subsistema agente-asegurado pueden tener políticas, procedimientos y métodos, que permitan prevenir o detectar de manera oportuna los desvíos y, en su caso, revisarlos, corregirlos o informarlos de una forma adecuada, para que no causen sorpresa, retraso, molestia y mucho menos impactos económicos imprevistos. En el caso de la analista y comentarista, de acuerdo con lo que ella expresa, nada de lo anterior se realizó y por ello se generó el peor escenario, en el que parece que el hospital, la aseguradora y el agente ven normal la situación y no están dispuestos a encontrar una mejor solución.

Los seguros se compran precisamente para estar seguros y evitar la incertidumbre. Por ello, los involucrados en el proceso nunca deben dejar de brindar certeza y oportuna información al asegurado. Para este resulta esencial contar con un agente capacitado, experimentado y sobre todo comprometido con su tranquilidad, que sea su mayor aliado.

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