Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico, Nocrala Selarom / Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter: @EnriqueWAlarcn1
No es posible ser siempre el bueno del cuento. Esto viene a colación por un caso que atendí hace como dos décadas, cuando era médico dictaminador dentro de una aseguradora.
Se trataba de un reembolso por una niña de ocho años que, tras una supuesta crisis asmática, fue llevada a un hospital fuera de la red y permaneció en Urgencias por ocho horas. El caso resultó sospechoso porque no se adjuntaban los estudios para comprobar el diagnóstico, sino solo los formatos de informe médico y aviso de enfermedad; el desglose de la cuenta, donde venían varios productos para el cuidado de la piel, y una extensa carta del médico, donde este explicaba por qué se trataba de asma y no de otra enfermedad. Por ello, tuve que rechazar el reembolso; sin embargo, para reconsiderar la reclamación y autorizar el diagnóstico, solicité más información, así como las placas de tórax y una espirometría.
Antes de continuar, debo explicar que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, que está condicionada en parte por factores genéticos y cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, por acción medicamentosa o de forma espontánea. Una vez aclarado esto, retomemos el caso.
Algunos días más tarde, volvió a llegar la solicitud de reembolso, pero los estudios no coincidían con la edad del paciente, la sintomatología y la fecha del siniestro. Por ello, se pidió una segunda opinión médica. Esta reveló que la niña tenía un severo problema de dermatitis atópica o eccema, una afección crónica no contagiosa que seca e inflama la piel, provocando picor e irritación; es común en los infantes, aunque puede manifestarse a cualquier edad; suele empeorar periódicamente, y genera el riesgo de alergias alimentarias, rinitis alérgica y asma, aunque la niña no llegó a estos extremos. Humectarse con regularidad y seguir ciertos hábitos alivia la picazón y previene nuevos brotes. El tratamiento puede incluir ungüentos o cremas medicinales.
Cuando se interrogó a los padres, estos mencionaron que, por indicación del primer médico, metieron la reclamación por asma y no por dermatitis atópica, pues supuestamente la segunda enfermedad no era pagada por las aseguradoras. Esta decisión casi les cuesta el reembolso y el seguro. Aunque el siniestro se pagó, me quedé con un amargo sabor de boca, pues ¿cuántas personas hacen mal uso de su póliza de GMM por culpa de alguien que nada sabe de seguros?
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