Laura Edith Islas Yáñez / Directora general, Revista Siniestro
Entrevistamos a la actuaria Dolores Armenta, quien tiene más de 30 años de experiencia en gastos médicos mayores (GMM) y en el sector asegurador mexicano. Sigue leyendo para enterarte de lo que nos contó.
Teniendo en cuenta los dos últimos años, ¿qué panorama observas en Gastos Médicos?
La pandemia ha aumentado la demanda de los seguros médicos privados, ya que la seguridad social no garantiza el acceso a la salud y tiene dificultades para responder de forma justa y oportuna a las necesidades de la población. El interés en contratar estos productos también ha crecido porque ofrecen seguridad y tranquilidad en situaciones de incertidumbre que afectan la salud de las personas y pueden ocasionar quebrantos económicos en las familias. Por estas razones, Gastos Médicos ha tenido crecimientos reales mayores a la inflación en los últimos años, del 6% en 2020 y del 7.1% al tercer trimestre de 2021; sin embargo, también ha sufrido un incremento real de la siniestralidad, que supera por mucho al de las primas y que, hasta el tercer trimestre de 2021, era del 22.7%.
Por si esto fuera poco, los resultados del ramo se verán más afectados por el deterioro de la salud de los usuarios, derivado del desplazamiento de intervenciones no urgentes, el diagnóstico tardío, la atención médica no oportuna, el contagio de la Covid-19 y las secuelas de esta enfermedad.
¿Consideras que se han diseñado pólizas para siniestros médicos catastróficos?
El seguro de GMM tiene como propósito proteger el patrimonio familiar en caso de accidente o enfermedad, incluso si el evento es catastrófico y exige grandes cantidades por largos periodos. Las sumas aseguradas máximas que se ofrecen son de alrededor de 100 millones de pesos, monto superior al utilizado para enfrentar el siniestro más costoso de la historia de Gastos Médicos; sin embargo, las personas no siempre contratan dichas sumas, por lo que en ocasiones las cantidades menores impiden que se cubra una enfermedad severa o todo lo que pueda sucederle al asegurado. Por eso, las personas deben buscar la máxima protección.
¿Qué opinas del criterio de agravación del riesgo por falta de vacuna contra la Covid-19?
El seguro es un sistema de reparto o distribución de riesgos entre los asegurados de una colectividad, que se basa en el principio de la mutualidad. Esto permite que millones de personas que no se conocen compartan el riesgo que representa una enfermedad y se protejan entre sí. Para ello se determina una prima equitativa (justa y proporcional) a partir de la evaluación tanto de los riesgos a cubrir como de los factores objetivos y medibles que afectan las probabilidades de enfermarse. Para que no se generen inequidades en perjuicio de quienes forman parte de las colectividades aseguradas, es indispensable que el riesgo transferido por cada uno de ellos sea similar.
En comparación con la persona vacunada, quien no ha recibido la vacuna tiene una mayor exposición a las complicaciones y secuelas de la Covid-19, por lo que implica un mayor riesgo de morbilidad y afecta al grupo de asegurados vacunados. Además, como una evaluación técnica errónea de los riesgos provocaría desviaciones en las estimaciones del costo de los tratamientos o procedimientos médicos, que se cargarían a toda la colectividad y la perjudicarían, es indispensable que el monto de las primas garantice la suficiencia de las mismas, para que las aseguradoras sean capaces de seguir otorgando la cobertura.
Si tenemos en cuenta estos argumentos, resulta lógica la aplicación del criterio de agravación del riesgo por falta de vacuna contra la Covid-19.
¿Cómo ves el futuro de los GMM? ¿Seguirán aumentando los costos?
Para determinar las primas, las aseguradoras consideran la inflación de salud privada, que ha sido superior a la inflación médica del país; la edad de quienes contratan el seguro, pues la probabilidad de sufrir una enfermedad o un accidente aumenta con los años; el perfil epidemiológico de la población, es decir, las enfermedades a las que se ve expuesta o está vinculada por cuestiones genéticas, entorno, modo de vida y otros aspectos; el costo de las nuevas medicinas y tecnologías, que inicialmente es mayor al de las tradicionales, y los honorarios médicos, que varían mucho y no están regulados. Todos estos factores no controlables ocasionan que el precio del seguro médico se actualice.
¿En qué debe trabajar el ramo de Gastos Médicos?
Este ramo requiere ser más innovador; lanzar nuevas coberturas o mejorar las ya existentes; captar los segmentos desprotegidos de la población y abrir mercado; mejorar la gestión del riesgo; incentivar esquemas de salud más integrales, que contemplen la prevención, el diagnóstico y la atención oportuna; diseñar estrategias para atender de manera más eficiente las enfermedades costosas; impulsar el envejecimiento saludable y los cuidados paliativos; tener una visión a largo plazo que responda a las necesidades futuras de salud; promover la contención y transparencia de los costos médicos; mejorar la comunicación de los beneficios del seguro, para que los pacientes tomen decisiones informadas y valoren de manera justa la protección, e impulsar la mejora y calidad de la atención médica.
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