Entre lo prometido y lo contratado

Ángel Gallardo 7Redna Ajustadores

El usuario que ha adquirido un seguro de autos piensa que la contratación de una póliza de daños es igual; sin embargo, la realidad es que, por no leer las condiciones del producto, desconocer los términos, sentir vergüenza, no pedir ayuda y no preguntar, deja pasar muchas cosas que se vuelven evidentes hasta que ocurre un siniestro. Además, como el porcentaje de reclamación en Daños es mucho menor que en Autos, son muy escasas las probabilidades de que aprenda en cabeza ajena. A lo largo de casi 30 años de experiencia en ajustes de Daños, he conocido a muchas personas que se quedaron con la plática de presentación y con la interpretación de que algo está cubierto por cierta póliza, pero los siniestros son tan diferentes uno de otro que no hay comparación exacta, sino similitudes.

Si un trabajador doméstico cayó mientras arreglaba el jardín o pintaba la casa del asegurado, ¿el evento está cubierto por la póliza de hogar? La respuesta no es tan simple, ya que se necesita definir el motivo del accidente, es decir, saber con exactitud la causa del siniestro (¿por qué ocurrió la caída?) y determinar el grado de responsabilidad del asegurado en relación con dicho evento, porque no solo por el hecho de suceder dentro de la casa este está cubierto, pues las exclusiones, que se encuentran en las condiciones del producto contratado, indican aquello que no ampara la póliza o cobertura específica. Cientos de causas liberan de responsabilidad al asegurado, por ejemplo: el empleado colocó la escalera de forma peligrosa o llevó una insegura o subió a una estructura inadecuada. Esto es real, pero no se dice hasta que el ajustador llega para entender cómo sucedió el siniestro. Por supuesto, hay casos que sí son amparados por una póliza si el usuario cuenta con la cobertura correspondiente, pero el problema es que a veces esta no fue solicitada o contratada y solo está activa la protección de responsabilidad civil familiar, que no cubre a los empleados domésticos porque estos no son considerados como terceros.

Dado que todos los siniestros de Daños son diferentes, resulta esencial identificar su causa exacta y comparar los hechos con las condiciones de la póliza contratada, para validar los riesgos y las coberturas y determinar así la procedencia de la reclamación. Esto es lo básico y primordial para comenzar, pues luego vienen los problemas relacionados con la petición de soportes documentales de la pérdida reclamada, en caso de que el siniestro proceda.

Como el contrato de seguros es de buena fe, esta debe ser probada por la parte reclamante. Por ello, el asegurado debe siempre contar con los soportes documentales necesarios para demostrar qué tenía antes del siniestro y cuál es el costo de los daños o perjuicios sufridos, ya que no basta su palabra o testigos. Esto implica comprobar que lo asegurado se encontraba bien o sin afectaciones antes del siniestro. Por tanto, para activar la póliza de responsabilidad civil familiar, el usuario debe probar que la persona afectada no vive con él, pues solo así esta estaría cubierta por la póliza. En el ejemplo propuesto, el asegurado necesita un contrato, un comprobante de alta del IMSS o algo que demuestre que el afectado es su empleado doméstico; pruebas (transferencias o cheques) del sueldo que pagaba a este –los supuestos ingresos fallidos por el accidente no son amparados por la póliza, porque esta cubre el perjuicio directo, no el consecuencial–; el informe médico completo; las recetas; los estudios; los comprobantes de todos los gastos médicos, y un parte médico, en caso de que se requieran cirugías posteriores, que explique con claridad por qué se necesita cada una, cuáles son las preexistencias agravantes o relacionadas con estas y qué costo tendrá la rehabilitación o las terapias.

Por último, en cuanto al posible pago indemnizatorio al tercero afectado, la póliza de responsabilidad civil tiene un deducible que el asegurado debe cubrir, aunque no quiera, pues es parte de sus obligaciones, no del tercero que ya fue afectado y volvería a serlo con el descuento del deducible. Las aseguradoras deben recibir dicho monto para autorizar la indemnización. Además, para que se entregue el pago al asegurado o los terceros afectados, se necesita formar un expediente que cumpla con lo establecido en el artículo 492 de la LISF: comprobante de domicilio de la ubicación asegurada (no mayor a tres meses), identificación oficial vigente del asegurado o tercero afectado, tanto el acta constitutiva como el poder del representante legal si el usuario es una persona moral y la copia de un estado de cuenta del banco donde se depositará el finiquito, que no debe ser mayor a tres meses y tiene que contener los nombres de la institución y el cuentahabiente, el número de cuenta y la clave interbancaria, ente otros datos.