Adriana Oropeza Flores / Directora editorial, Revista Siniestro
En gastos médicos mayores (GMM) son muy importantes quienes poseen un conocimiento amplio de la medicina y las condiciones generales de las pólizas. La trascendencia de los médicos dictaminadores en este ramo es similar a la de los ajustadores de autos y de daños, ya que también tienen el objetivo de identificar si un siniestro procede o no, apegándose a las condiciones generales aplicables. Dado que los médicos dictaminadores son jueces y testigos del pago de un siniestro, su responsabilidad es una de las más grandes. Un buen o mal dictamen repercute en la experiencia del usuario con la póliza y, por tanto, en la evaluación que este haga de la aseguradora, el producto, el agente, el hospital, los médicos e incluso el sector asegurador en general. En esta ocasión, nos acercamos a algunos exalumnos de nuestro Diplomado de Gastos Médicos Mayores, para saber qué tan importante son los médicos dictaminadores para ellos y, según su percepción, para la salud y los seguros.
Mónica Iglesias
“Su participación es vital en el proceso de pago de un siniestro, ya que de ellos depende que la aseguradora, los proveedores médicos y el usuario reciban un trato justo en cuanto a los pagos y cobros de sus derechos”.
Ana Belem León Velarde
“Tienen toda la importancia en el proceso de una reclamación, ya que son los ojos de la compañía en un caso. Su labor es muy significativa porque deben revisar a detalle la información y cuidar, por ejemplo, el manejo e interpretación de condiciones generales y endosos, para que su dictamen sea totalmente institucional y válido para los clientes”.
Susana Ruíz
“Juegan el rol más importante para hacer válido el contrato de seguro, ya que comprenden el padecimiento desde la perspectiva de la medicina. En el momento de la verdad, ayudan y aligeran el proceso de clarificación de los clausulados”.
Dr. Exio Barrios Reyes
“Su objetivo es evaluar, analizar y decidir bien y desde el principio, apegándose a las condiciones generales de la póliza afectada, si procede o no una reclamación tras ocurrir un siniestro. Para llegar a este momento de la verdad, reúnen un bagaje de cualidades, capacidades, aptitudes y actitudes en el amplio mar de su proceso de formación. Por ello, pienso que su papel es sumamente relevante”.
Emilio Bahena
“Considero que son los ajustadores de GMM, ya que, con sus conocimientos de medicina, experiencia y estricta aplicación de las condiciones generales del seguro, determinan de forma correcta si una reclamación es procedente o no. Por esta razón, son fundamentales e indispensables”.
Yolanda Liceaga
“Su importancia en el proceso de reclamo de GMM es crucial. De ellos depende el correcto pago de los siniestros amparados con la póliza y de los honorarios médicos, de acuerdo con el tabulador y el procedimiento realizado. Por tanto, hacen la diferencia entre un asegurado satisfecho y una bronca monumental. Así que agradezco su labor pronta y expedita en momentos decisivos, cuando el seguro significa para el usuario la posibilidad de recuperar la salud sin afectar su patrimonio”.
David Guerrero
“En la cadena de prospección, selección, colocación, retención, atención de siniestros y servicio, el dictamen médico es uno de los eslabones más importantes, pero hay pocos profesionales con experiencia. Agradezco la trasmisión de conocimientos a través del diplomado de Revista Siniestro, ya que me ha ayudado a comprender el tema y ser un mejor asesor. En un país donde la penetración del seguro de GMM es muy baja y solo el 8% de la población soporta los altos costos de salud, aprovechar esta clase de diplomados es vital para contribuir a que la sociedad no colapse”.
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