Reclamaciones comunes en el seguro de GMM

Karla Velasco Arciniega / Reportera, Revista Siniestro

De acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), las quejas contra los seguros de gastos médicos mayores han aumentado un 28.2% y la gente ha expresado su disgusto sobre todo en relación con la negativa de indemnización por preexistencia de enfermedades o padecimientos, ya que este concepto tuvo un incremento del 36.6% en 2022. Alejandro García, quien es director del bufete de abogados especializados en seguros, Defensa Segura,nos habló sobre este tipo de inconformidades que escucha en su despacho, pues él y sus colegas se encargan de ayudar a los beneficiarios y agentes.

Aunque la preexistencia de ciertas enfermedades es el mayor de los conflictos al presentar un reclamo ante las aseguradoras, hay otros factores que generan rechazos, por ejemplo:

Falta de asesoría. Debido a las contrataciones en línea, el cliente adquiere la póliza sin conocer y comprender por completo las coberturas que está contratando. En el ramo de gastos médicos mayores, esto se vuelve un gran problema, pues las pólizas deben ser un traje a la medida, ya que cada cliente tiene un estilo de vida diferente. Por tanto, contratar un seguro en línea no es lo más recomendable, porque será más probable un rechazo cuando suceda un siniestro.
Cambio de compañía sin reconocimiento de antigüedad y de padecimientos previos. Cuando el usuario decide cambiar de aseguradora, debe tanto solicitar la asesoría y el acompañamiento de un agente como cerciorarse de que la nueva compañía acepta su antigüedad y preexistencias, para evitar periodos de espera y rechazos.
Llenado incorrecto de informes médicos. Un pequeño error, que no se da por mala voluntad o incompetencia del médico, es motivo de rechazo para la aseguradora. Por eso, se recomienda revisar la documentación que se entregará a la compañía. En muchas ocasiones se ha observado que las notas o los informes son llenados por las secretarias o alguien más, pero no por el médico.

Durante la pandemia, otra reclamación muy frecuente fue la falta de cobertura de medicamentos experimentales, lo cual se suscitó debido a que la Covid era una enfermedad nueva y la comunidad médica apenas estaba observando cuáles tratamientos eran efectivos.

Para evitar rechazos, Alejandro nos aconseja que, al contratar un seguro, estudiemos cuidadosamente el producto, para ver si este es el más apto para nosotros, pues las necesidades del usuario cambian de acuerdo con diversos factores, como la edad y el estado de salud, y que consideremos todas nuestras actividades diarias y no solo los padecimientos –por ejemplo, si manejamos una moto, necesitaremos una cobertura para dicha actividad–. También nos recuerda que, si decidimos contratar un seguro en otra compañía, debemos revisar los siniestros abiertos y la antigüedad que tenemos. Además, nos pide que siempre analicemos todos los papeles que entreguemos a la aseguradora.

Finalmente, aunque exista la posibilidad de contratar en línea, nuestro entrevistado insiste en que siempre será mejor contar con el acompañamiento y la asesoría de un agente, pues este nos ayudará a tomar las decisiones más adecuadas durante la suscripción y a presentar de manera correcta una reclamación cuando se presente un siniestro. La falta de una buena asesoría produce entre el 70 y el 80% de los casos atendidos por el despacho de Alejandro. Por ello, resulta muy importante que los asegurados conozcan su póliza y sepan cómo opera, para lo cual es esencial el conocimiento de un experto.