Laura Edith Islas Yáñez / Directora general, Revista Siniestro
Hace una década nacieron dos dulces y sanas gemelas que se volvieron la alegría de una casa. Ellas fueron aseguradas dos años más tarde por su papá a través de una póliza de gastos médicos mayores (GMM), pues para él era muy importante cuidar de sus dos razones para vivir. El mundo estaba lleno de color y parecía que nada podía oscurecerlo; sin embargo, poco tiempo después de su aseguramiento la felicidad se eclipsó, pues una de las pequeñas presentó epilepsia criptogénica y la aseguradora se negó a reembolsar los poco más de 21 mil pesos que había pagado el padre por el padecimiento. Entrevistamos a José Luis Bojórquez Ortega, director general de Boclaims, para que nos contara cómo es que su despacho ganó el juicio que obligó a la compañía de seguros a rehabilitar la póliza que había rescindido y cubrir no solo la suerte principal, sino también el daño punitivo, los intereses moratorios, los gastos y las costas.
El papá de las niñas llegó al despacho por recomendación. Dado que él ya había buscado referencias sobre cómo Boclaims se ha especializado en el litigio de seguros, tuvo la confianza de exponer su caso, mostrándose en todo momento tranquilo y consciente de lo que estaba viviendo. El señor explicó que había recurrido a la fertilización in vitro para procrear a las gemelas, las cuales nacieron sanas, y que no se presentó ningún problema durante dos años, por lo que su crecimiento y convivencia con la familia fue normal. Como él y su esposa ya estaban asegurados, decidieron proteger a sus hijas con una póliza de GMM independiente. Tras casi tres meses de vigencia del seguro, una de las niñas tuvo la primera manifestación de epilepsia criptogénica, padecimiento que no fue heredado genéticamente y resultó sorprendente y novedoso para los padres.
El experto aclara que las aseguradoras piden a los solicitantes de seguros de GMM que llenen un cuestionario para evaluar el riesgo, cuyas preguntas deben ser específicas y claras y abordar temas de salud, como las preexistencias, por lo que no contempla los métodos de procreación, ya que estos no son un padecimiento. Así pues, las compañías examinan las enfermedades y el estado de salud de las personas que se quiere proteger, pero no cómo estas fueron concebidas. Por tanto, en el caso de las niñas, jamás se cuestionó si ellas habían nacido gracias a una técnica de reproducción asistida. El papá contestó lo que se pedía en el formulario de la aseguradora sin imaginar que el detalle del método de procreación, que no era obligatorio dar porque no se pidió a través de una pregunta concreta, sería usado como argumento de rechazo de reembolso y rescisión de contrato.
Los padres no corrieron a usar la póliza, sino se concentraron en saber qué estaba ocurriendo con su hija y procurarle la mejor atención posible. Así que buscaron especialistas para identificar el problema. Aunque la epilepsia era evidente, el origen de esta no; sin embargo, la pequeña comenzó a recibir tratamiento. Hasta casi un año después se solicitó el reembolso a la aseguradora por una cantidad ínfima, alrededor de 21 mil pesos, ya que no se consideró el costo del tratamiento experimental con cannabis, sino solo los medicamentos autorizados, lo que demuestra la buena fe del papá. Sin embargo, la petición presentada en marzo de 2016 fue rechazada de manera tajante por la aseguradora dos meses más tarde, cuando a través de un corredor público notificó a la familia que negaba el reembolso y cancelaba la póliza tanto de la niña enferma como de la sana.
El primer argumento de rechazo fue la omisión de información y la declaración inexacta de hechos relacionados con el siniestro; sin embargo, desde que se enteró del caso, Boclaims notó que la aseguradora había cometido un grave error al argüir esto, pues era evidente que el cliente, al haber presentado toda la documentación y haber contestado todo lo que se le preguntó, no había ni ocultado nada ni engañado ni actuado con alevosía. Por tanto, dicho argumento se convirtió en el gran punto débil de la compañía. Así que el despacho de José Luis se acercó a la Condusef para intentar que la aseguradora entendiera su error y reconsiderara su decisión, pues no había indicios o pruebas que sustentaran su acción. Por ello, se pidió a la compañía que señalara con exactitud qué información se había omitido o declarado de forma inexacta.
Al no funcionar su argumento, la aseguradora reclamó que el papá nunca declaró el método de procreación de las gemelas; sin embargo, su alegato carecía de fundamento, porque en ningún momento del proceso de suscripción se preguntó por ese dato y, cuando el padre presentó la solicitud de reembolso y la compañía pidió información adicional, incluyendo ahora sí el tema de método de procreación, no se ocultó la fertilización in vitro. Por tanto, la aseguradora demostró que había actuado conducida por la especulación, pero no abandonó su postura y añadió que, si el padre hubiera declarado desde la suscripción el método de procreación, no se hubiera asegurado a las niñas, porque quienes nacen por fertilización in vitro son más susceptibles a enfermarse y representan un mayor riesgo, lo cual Boclaims afirma que es falso y carece de sustento.
Además, la aseguradora señaló que ya había notificado la extinción de las obligaciones y no podía dar marcha atrás. Ante la rotunda negativa y nula disposición de arreglo por parte de la compañía, el asunto debía pasar de la Condusef al juicio. Sin embargo, el padre no tenía intenciones de pelear, así que buscó asegurar a las niñas con otra institución, lo cual resultó imposible porque ya se había divulgado la información del caso y se habían presentado como ciertos, a pesar de la ausencia de pruebas, los argumentos antes expuestos. Esto colmó la paciencia del cliente, provocando que él tomara la decisión de ir a juicio y que la demanda promovida por Boclaims no solo pidiera el cumplimiento del contrato (el reembolso) y la rehabilitación de la póliza, sino también contemplara por primera vez los daños punitivos en contra de una aseguradora.
El despacho de José Luis planteó que no era posible que una institución nacida para proteger actuara con base en prejuicios y especulación y cometiera un acto de discriminación. Durante el proceso, tras presentarse los médicos de la aseguradora y los llevados por Boclaims, se reveló que no había sustento científico para afirmar que las niñas nacidas por fertilización in vitro eran más susceptibles a las enfermedades que quienes nacen de manera natural. Además, en el juicio se comprobó que el cliente nunca mintió y la aseguradora jamás preguntó, por lo que no existía la obligación de informar algo que ni se requirió ni se sabía que era importante saber. Nuestro entrevistado considera que la refutación del argumento de omisión de información y declaración inexacta era el punto principal, por lo que, incluso si se hubiera demostrado que la fertilización in vitro provoca una mayor susceptibilidad a las enfermedades, el caso se hubiera ganado.
Desde el primer juicio, ocurrido en junio de 2018, se logró el reembolso y la rehabilitación de la póliza, pero conseguir los daños punitivos –sanción económica para evitar la repetición de una mala práctica– no fue una tarea sencilla, ya que fueron necesarios varios amparos para lograrlo. En cada uno de ellos, Boclaims señaló que la aseguradora había afectado sin razón alguna el derecho a la salud de las pequeñas, pues había actuado con base en prejuicios, y al hacerlo había cometido un acto de discriminación. Finalmente, el 20 de mayo de 2021, una sentencia confirmó la resolución del 4 de marzo de 2020 al negar el amparo promovido por la aseguradora, por lo que el 15 de julio de ese año la compañía cubrió los conceptos de suerte principal y daño punitivo, quedando pendientes de pago los intereses moratorios, gastos y costas, que posteriormente fueron cubiertos.
Así fue como el caso de las gemelas no solo se ganó, sino también se convirtió en el primer antecedente de condena de daños punitivos en México en contra de una institución aseguradora. Además de esta victoria, José Luis nos platicó que la niña ha mejorado, pues sigue respondiendo muy bien al tratamiento experimental y ha presentado muy pocos episodios de epilepsia.
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