Una omisión casi la deja sin cobertura

Laura Edith Islas Yáñez / Directora general, Revista Siniestro

Rafael Chantres, asesor experto en seguros de vida y de gastos médicos mayores (GMM), nos contó un siniestro que se complicó por el error de un agente y se solucionó tras descubrirse la verdad.

Un cliente y amigo de nuestro entrevistado lo llamó para pedirle que asesorara a un conocido, cuya esposa padecía cáncer de mama, pues ya había gastado más de un millón de pesos y desembolsaría tal vez otros cuatro millones más, pero la aseguradora había dicho que no pagaría el siniestro. Este cliente confiaba en que su agente ayudaría a la pareja, explicándole si era correcta la decisión de la compañía o si podía hacer algo, como ir a la Condusef o proceder legalmente.

El esposo de la paciente había sido ejecutivo de una empresa que le daba como prestación laboral una póliza de GMM con una suma asegurada de dos millones de pesos. Como recibió con tres meses de anticipación el aviso de que lo liquidarían a finales del año por un recorte de personal, buscó la asesoría de un agente para saber qué hacer con su póliza. Este le ofreció un seguro familiar con deducible en exceso. El plan era que, en los primeros 30 días después de dejar de trabajar en la empresa, disminuyera el deducible a un monto normal, pagando un complemento de prima, y que la nueva póliza cubriera cualquier siniestro comenzado en la anterior.

Dado que el ejecutivo también tenía como prestación laboral un examen médico gratuito para él y su esposa, decidió aprovecharlo. Precisamente al someterse ambos a la revisión, se observaron valores anormales en ella, por lo que le realizaron estudios más profundos. Justo el día en que el asegurado dejó de trabajar en la empresa, se reveló el cáncer y la necesidad urgente de una cirugía. De inmediato, él avisó a su agente que necesitaba normalizar la póliza para cubrir la enfermedad de su esposa, pero el asesor demoró en realizar el trámite, pues era la primera vez que se enfrentaba a esta situación y no conocía la documentación necesaria.

Dos días después, el agente explicó al asegurado que, para tener la cobertura, debía ingresar una solicitud de cambio, esperar la cotización de la compañía y liquidar el monto complementario de la prima. En vista de que la cirugía no podía esperar, el cliente propuso pagar la primera operación y posteriormente recibir el reembolso. Así pues, cuando la paciente ingresó al quirófano, ya se había tanto firmado y entregado la solicitud al asesor como recibido el folio del trámite.

La operación fue exitosa, pero la mujer necesitaba radioterapias y quimioterapias. Justo el día en que fue dada de alta, la aseguradora envió la cotización de cambios y el cliente pagó el monto complementario (104 mil 19 pesos), así que a la mañana siguiente se emitió la nueva carátula de la póliza, cuyo deducible bajó de un millón de pesos a 15 mil pesos y cuya prima se elevó de 14 mil 407 pesos a 118 mil 426 pesos.

Al presentar la reclamación, la aseguradora rechazó el reembolso porque el trámite concluyó dos días después de la cirugía y, por tanto, se debía rebasar el deducible anterior para que se cubriera la operación. Por supuesto, el cliente expresó su inconformidad al agente, pues no solo había explicado la situación, sino también había cumplido en tiempo y forma. El asesor metió una queja, pero la compañía respondió que debió postergarse la cirugía hasta que se concluyera el trámite. Así que el asegurado se quejó de nuevo a través de la promotoría del agente, pero la respuesta de la compañía fue la misma. Después de ello, el caso llegó a las manos de Rafael.

Nuestro entrevistado explica: “La raíz del problema fue que el agente en ningún momento puso en la documentación firmada que debía respetarse la fecha de solicitud. Si se hubiera puesto algún comentario sobre ello, el cambio habría salido con la fecha de la firma, no de tres días después, cuando se pagó la cotización. La compañía actuó correctamente, pero cometió una omisión al no mencionar esto. Además, al meter el trámite, el agente tampoco dijo que había un siniestro en curso”. Por ello, se habló con el asesor, pero la suma asegurada (alrededor de 250 mil pesos) de su póliza de responsabilidad civil era insuficiente, así que se expuso la situación a la compañía.

La aseguradora entendió el error del agente y, tras meditarlo unos días, depositó el reembolso. Además, la compañía ha seguido pagando el tratamiento de la paciente, cuyo esposo se ha vuelto cliente de nuestro entrevistado.