¿Problema o solución? Gastos médicos mayores?

Raúl Carlón Campillo Director general, Tranquilidad y Proyección tranquilidadyproyeccion@gmail.com

Con las cifras compartidas por la AMIS y la CNSF sobre el desempeño de Gastos Médicos Mayores, queda de manifiesto la trascendencia que ha cobrado para aseguradoras, familias, intermediarios y proveedores este importante ramo. No obstante, existe una problemática técnica y financiera que obliga a las aseguradoras a aplicar incrementos tarifarios derivados de los costos de la siniestralidad sostenida en una inflación médica que duplica, en muchos casos, la inflación en el consumo determinada por el Inegi. El argumento de los insumos que se pagan con divisas luce débil ante la realidad del superpeso que mantiene paridades similares a las observadas hace décadas. Por tanto, el incremento en los costos de atención merece un análisis de mayor profundidad para comprender a cabalidad por qué la extirpación de órganos afectados cuesta decenas de miles de pesos. Las personas han tenido que enfrentar el embate de un virus inclemente que vulneró el débil mecanismo de protección a la ciudadanía, implementado por un gobierno indolente e inepto. La pandemia dejó ver en toda su amplitud la diferencia entre la medicina privada y la pública. Esta situación mostró la importancia de contar con un mecanismo financiero para costear el cuidado de la salud, pero ahora las familias enfrentan la disyuntiva de mantenerlo, ajustarlo o definitivamente cancelarlo por la imposibilidad de soportar los incrementos tarifarios.

Los intermediarios, por su parte, esgrimen argumentos construidos desde la óptica técnica de las instituciones para las que promueven y comercializan productos, teniendo que buscar alternativas de menor costo con el riesgo de restar beneficios o afectar la cobertura de enfermedades ya reclamadas en otra aseguradora cuando la elección es cambiar de marca. La afectación a sus ingresos, aunque importante, resulta secundaria cuando la prioridad es mantener con cobertura a su cartera de clientes.

Huelga decir que, así como hay opciones de costo inaccesible para muchas personas, también las hay de precios razonables o hasta bajos en productos empaquetados e indemnizatorios y que casi la mitad de las reclamaciones registradas en el reporte de la AMIS provienen de seguros prestados, no individuales. Además, el asegurado que enferma tiene varias alternativas de atención, pero suele preferir las marcas aspiracionales, lo que encarece la siniestralidad, aunque se penalice a quien escala el nivel de atención hospitalaria porque cierto médico solo opera en un lugar.

Los proveedores aglutinados en redes médicas y hospitalarias, que firmaron un convenio con las aseguradoras, resultan los menos afectados o tal vez los más beneficiados por esta coyuntura, ya que las atenciones hospitalarias cubiertas por el seguro privado han experimentado un incremento sustancial en lo que va de este siglo, aunque el número de pólizas nuevas no ha observado el mismo comportamiento. Así que, pese a la mayúscula complejidad de la problemática del ramo, el hospital y el médico mantienen su nivel de facturación gracias a las millonarias sumas aseguradas.

Dentro del elenco de actores involucrados, uno representa el papel protagónico: el asegurado. La póliza de gastos médicos como una adquisición aspiracional ha sido una mala práctica, ya que la prioridad es atender la salud, no ingresar a hospitales que encarecen la cobertura tanto para quien la ocupa como para quien no. El principio mutual debe ser comprendido a ca- balidad por los mutuarios. Lograr esto es el reto que enfrentamos hoy como sector.