Principales causas rechazos que ocasionan juicios en GMM

José Luis Bojórquez Ortega Director general, Boclaims

En ocasiones, las aseguradoras declinan el pago de los casos de gastos médicos mayores (GMM) alegando razones infundadas y excesivas que son combatidas en un juicio por el asegurado, quien en tales situaciones muchas veces obtiene una sentencia a su favor. Hoy abordaremos algunos de esos motivos más comunes de rechazo.

Las omisiones o inexactas declaraciones, que la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) contempla, son el caballito de batalla de las aseguradoras en los análisis de reclamos de GMM y de Vida, así que las invocan como principal causa de rechazo en muchas ocasiones.

Como el asegurado, al solicitar una póliza de GMM, debe cumplir con sus declaraciones a verdad sabida, conforme al cuestionario médico que la aseguradora le proporciona antes de la contratación del producto, se tiene como premisa que el proponente está obligado a declarar todo lo que conozca o deba conocer de su persona o salud y que se haya preguntado en el cuestionario.

Por tanto, al existir una reclamación de la póliza de GMM, la aseguradora está facultada para rescindir el contrato si encuentra omisiones o inexactas declaraciones, que sean reales y estén debidamente probadas, aunque estas no hayan influido en la realización del siniestro.

Así pues, si el asegurado tiene una arritmia maligna (paro cardiaco) y se comprueba de forma fehaciente que él padecía otras enfermedades, como la diabetes, desde antes de adquirir la póliza de GMM y que no las declaró en el cuestionario inicial, la aseguradora puede dejar sin efecto la obligación, aunque los padecimientos omitidos no sean la causa de la reclamación. También es sumamente conocido que las aseguradoras hacen uso del derecho de solicitar información excesiva para documentar el reclamo, solicitando al asegurado una serie de documentos para integrar la reclamación. El artículo 69 de la LCS establece que la aseguradora tendrá el derecho de exigir al asegurado o beneficiario “toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determi- narse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo”.

La aseguradora tiene este fundamento para exigir información relacionada con el siniestro. Nótese que dicho artículo no dice documentación, sino información, aunque es una práctica aceptada la solicitud de documentación.

Como podemos advertir, no queda al arbitrio o potestad de la institución de seguros, según le convenga o necesite, la información que puede solicitar. La exigencia está limitada a los datos relacionados con el siniestro y tiene como finalidad la determinación de las circunstancias de su realización y el conocimiento y valoración de sus consecuencias.

Dicho esto, podemos englobar en seis rubros los rechazos que realizan las aseguradoras en GMM: “preexistencias” por padecimientos no probados; inexactas declaraciones u omisiones de información que no se preguntó en el cuestionario médico; solicitud no atendida de información médica que no está a disposición del asegurado; exclusiones no claras o ambiguas; revocación de cartas de autorización para pago directo bajo argumentos sin fundamento, y sin motivos.

“Preexistencias” por padecimientos
no probados
Cuando la aseguradora solo tiene como elemento de “prueba” para rechazar un reclamo el dicho de un médico, rendido en un informe o resumen que contenga un error respecto de la existencia o antigüedad de una condición del asegurado, o el dicho de un conocido, familiar o amigo del asegurado, usado para “documentar” la antigüedad o preexistencia del supuesto padecimiento, la aseguradora se mete en problemas potenciales.
Para que una aseguradora invoque como causa de rechazo de pago del seguro de GMM la preexistencia de algún padecimiento o enfermedad, debe tener la certeza jurídica y médica de que tal condición existía antes de la contratación de la póliza, lo cual debe demostrar con estudios o análisis médicos, diagnósticos o comprobantes de gastos realizados por el padecimiento antes de la contratación de la protección.
Otro error es afirmar que ciertos padecimientos tienen un origen diverso, sin tener elementos para sostenerlo o probarlo, como cuando ante una cirrosis hepática no alcohólica, diagnosticada por el especialista, la aseguradora rechaza el siniestro argumentando que esta enfermedad tiene un origen alcohólico y que, de acuerdo con la información recabada, el asegurado es bebedor consuetudinario.

Inexactas declaraciones u omisiones de información que no se preguntó en el cuestionario médico
La aseguradora no puede sostener ni argumentar un rechazo por supuestas omisiones o inexactas declaraciones del proponente en relación con aspectos o situaciones que nunca preguntó en el cuestionario médico. El artículo 8 de la LCS norma este aspecto y señala que el proponente está obligado a declarar por escrito a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario correspondiente, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.

Por eso, en el caso que comenté en un artículo pasado, relacionado con los daños punitivos, donde la aseguradora nunca preguntó en su cuestionario médico el método de concepción de las menores protegidas y aun así decidió tanto terminar el contrato como rechazar el pago, alegando la omisión de información, la aseguradora no pudo sostener su postura en el litigio.

Solicitud no atendida de información médica que no está a disposición del asegurado
El alcance del supuesto establecido en el artículo 69 de la LCS, que origina el derecho de la aseguradora para exigir información relacionada con el siniestro, es determinar las circunstancias de la realización de este, pero ¿qué pasa cuando la aseguradora solicita información o documentación que no tiene relación con este supuesto? Criterios claros establecen que la información a la que se refieren los artículos 69 y 70 de dicha ley no puede ser arbitraria, así que con ella las aseguradoras no deben eludir sus obligaciones. Por tanto, no es válido que la institución pretenda trasladar al cliente la obligación de acreditar algunas posibles exclusiones.

Un ejemplo de este exceso se presenta cuando la aseguradora solicita a su cliente diversa información, como el número de lote, la fecha de caducidad y el distribuidor del medicamento; fotografías de la caja de este por las seis caras, y la cadena de distribución del mismo desde el laboratorio hasta la farmacia del hospital. En este caso, de acuerdo con los citados artículos, la aseguradora no tiene facultad para solicitar esa información y documentación. La compañía no tiene la autoridad para investigar la licitud del surtido de los medicamentos por el laboratorio a través de sus distribuidores, así que debe ajustarse a las condiciones generales de la póliza, las cuales en general consideran suficiente que los medicamentos sean proporcionados por instituciones o médicos legalmente autorizados para el ejercicio de su actividad, estén relacionados con el padecimiento, hayan sido prescritos por el médico tratante y se desglosen en la receta y la factura. En otras palabras, el asegurado no tiene la carga de demostrar la cadena de distribución del medicamento hasta llegar a la farmacia del hospital, sino el deber de cumplir con los puntos anteriores para que procedan los reembolsos.

Exclusiones no claras o ambiguas

En algunos casos, la aseguradora rechaza el reclamo tras una forzada o incorrecta interpretación de una exclusión. Por ejemplo, supongamos que un menor nace sin audición; sus padres no se percatan hasta cierto tiempo, incluso meses, de que no escucha absolutamente nada, y los profesionales señalan la necesidad de un implante coclear para que el menor escuche por primera vez. Como nació así, sin audición, se trata de una enfermedad llamada hipoacusia sensorial profunda bilateral, que es la incapacidad total para escuchar sonidos en ambos oídos. Como en las condiciones generales de la póliza existe una exclusión para no cubrir gastos originados por la atención médica que el asegurado reciba por enfermedades o accidentes, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos y sus complicaciones o secuelas derivadas de trastornos de la audición, prótesis auditivas o implantes auditivos o auxiliares para mejorar o restituir la audición, las aseguradoras rechazan equivocadamente el reclamo. En estos supuestos de exclusión, está la condición inferida de que el asegurado sí escuchaba, pero perdió su audición por diversas causas; en el caso expuesto, el asegurado nunca ha tenido audición, por lo que se requiere el implante coclear para que escuche por primera vez, no para mejorar o restituir la audición. Por tanto, la exclusión no resulta aplicable, pero aun así la aseguradora la invoca para no pagar el siniestro. Algunas compañías ya acotaron y perfeccionaron más esta exclusión para evitar el gasto.

Revocación de cartas de autorización para pago directo bajo argumentos sin fundamento.

 Este tipo de rechazo, que tiene una íntima relación con los cuatro antes expuestos, es muy delicado y trae grandes consecuencias tanto económicas como jurídicas para el asegurado, que incluso pueden provocarle la muerte de manera indirecta.
Aunque no existe un fundamento claro y expreso en la ley para impedir a una aseguradora la revocación de la carta de autorización para pago directo ya emitida, considero que esta constituye un acto jurídico de mucho peso y seriedad que debe dar certeza jurídica para que el asegurado tenga protección y cobertura en la cirugía o atención hospitalaria que necesite y para que el proveedor hospitalario tenga garantía de pago. La emisión de la carta implica que la aseguradora ya tuvo oportunidad de analizar y estudiar el padecimiento, el diagnóstico y la necesidad de la solicitud de atención hospitalaria, pues se supone que solo después de ello pudo emitirla en ciertos términos, por lo que no debería ser necesaria la revocación.

Una carta de autorización para pago directo a hospitales y médicos es algo muy serio, porque con ella la compañía notifica al asegurado y su proveedor hospitalario el resultado de una valoración y dictaminación previa del caso. De acuerdo con algunas definiciones que establecen las aseguradoras en sus condiciones generales de pago directo, las compañías son directamente responsables del pago a los prestadores en convenio por los gastos médicos y hospitalarios procedentes y cubiertos por la póliza, conforme a su carta de autorización de pago directo, porque ellas han valorado y dictaminado la solicitud de pago directo y han emitido esa carta de autorización. Incluso algunas aseguradoras expresamente garantizan con esa carta el pago directo.

No conozco hasta hoy ningún condicionado general que establezca que las compañías pueden revocar las cartas de autorización por pago directo tras haberlas emitido. Si consideramos lo dispuesto para los ajustadores por el artículo 109 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, donde se establece que la propuesta de indemnización emitida por estos obligará a la institución de seguros cuando se le presente al contratante, asegurado o beneficiario de la póliza, una carta de autorización de pago directo emitida por la aseguradora y notificada al asegurado y el proveedor hospitalario en convenio debe sostenerse y cumplirse con mayor razón.

Sin motivos

Por último, una causa irrisoria de rechazo es la ausencia de motivos válidos. Ejemplos de estos rechazos se observan cuando la aseguradora dice: “No procedente por valoración administrativa de la póliza” o “Caso en revisión médica administrativa, siniestro de alto costo con antigüedad menor a un año de vigencia”. Estas causas de rechazo en muchas ocasiones carecen de un verdadero fundamento y una justificación, pero aun así son emitidas, lo que representa una práctica abusiva del asegurador, que va en detrimento de los derechos de los consumidores de seguros.