En el XXXI Congreso Nacional de Actuarios, la actuaria senior de Precios, Mónica Ortiz, y la gerente senior de Clientes, Patricia Quintero, partieron de una investigación de Swiss Re para hablar de siniestros catastróficos en Estados Unidos, que tuvieron un costo mayor a un millón de dólares (mdd), y del impacto de las terapias génicas y celulares (CGT, por sus siglas en inglés) en los gastos médi- cos mayores (GMM). Aquí te com- partimos los datos más relevantes.
Siniestros catastróficos
De acuerdo con la base de datos Merative MarketScan, de 2015 a 2021, los cinco diagnósticos más graves y sus siniestralidades fueron una inmunodeficiencia no especificada en 2015 (19.6 mdd), un angioedema hereditario en 2017 (14.1 mdd), una sepsis por organismo no especificado en 2021 (10.4 mdd), una neoplasia maligna del cuadrante inferior externo de la mama derecha femenina en 2017 (9.9 mdd) y una linfohistiocitosis hemofagocítica en 2020 (9.2 mdd).
Además de mostrar estos y otros casos extraordinarios, las expertas señalaron que la frecuencia de los siniestros catastróficos por 100 mil asegurados aumenta cada año, dando como ejemplo los incrementos anuales promedio de los siniestros cuyo costo es mayor a 1 mdd, 2 mdd y 3 mdd, los cuales fueron 14%, 17% y 18% respectivamente. Ellas también indicaron que la severidad promedio de estos siniestros se ha mantenido estable, aunque en 2020 tuvo un incremento elevado.
En 2021, los cinco diagnósticos con una siniestralidad mayor a 1 mdd fueron cáncer (neoplasia maligna, leucemia, linfoma y mieloma múltiple), enfermedades neonatales (nacimientos prematuros), padecimientos del sistema circulatorio o cardiovasculares, enfermedades infecciosas o parasitarias (sepsis) y covid-19, cuyos respectivos porcentajes de siniestralidad fueron 19%, 15%, 11%, 8% y 7%, y los cinco diagnósticos con una siniestralidad mayor a 2 mdd fueron las enfermedades neonatales (16%), los padecimientos del sistema circulatorio (13%), las neoplasias (11%), las malformaciones congénitas (9%) y las enfermedades del sistema respiratorio (9%).
En cuanto a la distribución del costo de la siniestralidad de 2017 a 2021, las hospitalizaciones ocuparon el primer puesto con entre 60% y 63%, seguidas por los gastos ambulatorios con entre 13% y 17%, los honorarios profesionales con entre 10% y 13% y los medicamentos con entre 10% y 12%. El costo de los medicamentos representó un mayor porcentaje de la siniestralidad de los casos altamente catastróficos, es decir, de aquellos cuyo costo fue mayor a 3 mdd. En 2020 y 2021, el costo de la siniestralidad se concentró en dos grupos etarios: de 0 a 2 años y de 50 a 59 años.
Terapias génicas y celulares
Las terapias génicas consisten en transferir material genético mediante portadores o vectores a las células objetivo de un paciente, para cambiar la forma en que se producen las proteínas y así introducir, eliminar o modificar el código genético de la persona con el propósito de tratar o curar la enfermedad que padezca.
Las terapias celulares consisten en transferir células vivas e intactas a un paciente, que provienen de él o de un donante, para disminuir o curar una enfermedad. El tipo de células administradas depende del tratamiento. Por ejemplo, la terapia con células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR) modifica las células inmunitarias del paciente (células T), que se adhieren a los antígenos de la superficie de las células cancerosas.
Las CGT constituyen terapias innovadoras y necesarias, pero su novedad implica un riesgo actuarial significativo por el costo, que suele ir de 1 mdd a 5 mdd; el número volátil de pacientes afectados y tratados; la ausencia de datos, y la incertidumbre en cuanto al desempeño y los efectos secundarios. Estos aspectos impactarán la siniestralidad de las pólizas de GMM.
Cabe mencionar que el costo asociado con las CGT no se reduce a la propia terapia, pues también deben considerarse los gastos derivados de una serie de estudios, como las pruebas de elegibilidad. Mientras que en 2019 solo había cuatro CGT disponibles, hoy ya existen 37. De acuerdo con las expertas, se estima que 350 mil pacientes serán tratados con entre 30 y 60 productos para 2030.
Aunque el costo actual de las CGT es enorme, este podría reducirse por distintos factores. Además, algunas CGT podrían sustituir con una sola dosis la dependencia vitalicia de medicamentos, cuidados y otras terapias. Así que solo nos queda esperar a ver cómo se comportará durante los próximos años la siniestralidad de las pólizas de GMM con el ascenso de las cada vez más CGT.
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