Raúl Carlón Campillo / Director general, Tranquilidad y Proyección tranquilidadyproyeccion@gmail.com
La vida rutinaria, sin importar que sea metódica o improvisada, está siempre sujeta a la probabilidad de que se materialice un riesgo. Esta revista especializada en siniestros se ha encargado de relatar los casos exitosos, en los que una aseguradora atiende la reclamación y paga. Ese momento es, tal vez, el único agradable dentro de lo desagradable que representa sufrir un siniestro. Sin embargo, si al accidente en el auto o la hospitalización para una cirugía se suman los inexplicables tiempos de respuesta para la llegada del ajustador o la autorización de egreso del hospital, el desagrado escala a nivel de enojo y frustración, situación que matiza sensiblemente el pago del siniestro. Se ha escrito y publicado sobre la crisis que atraviesa Gastos Médicos Mayores con respecto a los incrementos tarifarios y la configuración de las redes tanto hospitalarias como médicas para intentar ajustar los tabuladores a niveles controlables. Por el incremento desmedido de la inflación médica, el asegurado paga aumentos que, en algunos casos, caen en el rango de impúdicos e incluso inmorales. Evidentemente, el problema radica en las capacidades técnicas de médicos, abogados, administradores, actuarios y especialistas, no en las de los asegurados o los intermediarios. Tales aumentos pesan más al asegurado cuando la atención del siniestro es inadecuada.
Puedo referir un caso cercano y reciente de 11 horas de espera dentro del hospital, aguardando una autorización pese a que el asegurado ingresó con carta de pago directo por una cirugía sencilla del túnel carpiano. Haber vivido la frustración del asegurado y su familia me imbuye solidaridad con ellos. Es incomprensible para quien acaba de ser operado verse obligado a esperar todo el día una autorización cuando, estrictamente hablando, ingresó con ella al sanatorio. Lo desagradable de la cirugía quedó corto ante el desagrado de la espera, a pesar de que la carta le permitió salir pagando solo el deducible y coaseguro correspondiente.
El área encargada pide a los agentes su comprensión y solidaridad para sumarse a explicaciones que, con todo respeto, no tienen sustento alguno, lo que convierte a ambas partes en antagonistas de un evento en que deberían ser aliadas. La pregunta que subyace es: ¿por qué una aseguradora se toma 10 horas para emitir una carta de autorización cuando ya revisó los documentos al aceptar cubrir el siniestro? Es indispensable corregir los procedimientos para convertir lo desagradable de una cirugía en algo agradable, agilizando sustancialmente la autorización de salida del hospital por medio de las tecnologías actuales. Si la medicina tiene ya cirugía robótica, ¿por qué el área de Siniestros no tiene inteligencia artificial para resolver este sensible problema?
El contrato se hace protagonista cuando llega la pérdida o el siniestro. Es precisamente allí donde se valora haberlo comprado y pagado, más cuando esto último representa varias decenas de miles de pesos. Hagamos agradable la experiencia desagradable de sufrir un siniestro, resolviendo el problema administrativo en seguros de gastos médicos mayores.
Bienvenido a Revista Siniestro 