Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
En esta ocasión platicamos con el doctor Enrique W. Alarcón Martínez, director médico administrativo de Dictamed, acerca de las enfermedades congénitas y genéticas dentro de las condiciones generales del seguro de gastos médicos mayores (GMM), para comprender un poco más de ellas, aprender a distinguir las diferencias entre ambos conceptos y saber en qué casos aplica o no la cobertura correspondiente. Doctor, ¿puede explicarnos qué son las enfermedades congénitas y genéticas? Claro. En términos generales, las enfermedades genéticas se deben a mutaciones en la información genética, se desarrollan tras el nacimiento y pueden o no diagnosticarse pronto, mientras que las congénitas se desarrollan durante la gestación, en el periodo embrionario, por lo que el producto nace con la enfermedad o la malformación, la cual puede ser muy evidente (externa) o no (interna) y se observa desde el nacimiento o se descubre durante los últimos meses de gestación, cuando ya está formado el producto.
¿Las pólizas de GMM cubren estas enfermedades?
Las condiciones generales marcan unos límites, estableciendo, por ejemplo, que se cubre el embarazo con cierta cantidad, con la suma asegurada total o en ciertos hospitales nada más. Si llegara a existir alguna enfermedad congénita o genética, el caso del asegurado tendría que encajar en las condiciones generales. Esto es lo difícil, porque se debe ver cómo suceden las cosas y qué se debe hacer para saber si el caso procede o no. En términos generales, ambas enfermedades pue- den ser pagadas por las aseguradoras. Los avances tecnológicos pueden ayudar a compensar o reparar las enfermedades congénitas, que son las más comunes, pero todavía no hay una forma de curar las genéticas porque se mantienen ocultas en el ADN.
¿Qué debe hacer la asegurada
para proteger a su bebé?
Primero, debe avisar lo antes posible a la aseguradora de que está embarazada y, si es el caso, también informar a esta que el bebé tiene un problema tan pronto como esto se detecte. La ventaja de las mamás que tienen un seguro de GMM es que la mayoría de las aseguradoras les ofrece la cobertura de enfermedades congénitas para sus hijos si estos nacen dentro de la vigencia de la póliza, encargándose de todo el tratamiento o de al menos una situación. Las enfermedades genéticas son cubiertas en algunos casos y en otros no, porque son muy difíciles de tratar.
El embarazo no es considerado una enfermedad, sino un estado de la mujer; sin embargo, existen coberturas que tratan el embarazo como una enfermedad y cubren tanto sus complicaciones como las enfermedades congénitas del bebé, por lo que no solo proporcionan una ayuda económica por el embarazo y el parto. Este tipo de coberturas establece que, cuando nace el bebé y se determina que tiene una enfermedad congénita, se debe dar aviso a la aseguradora para que esta certifique el tipo de padecimiento y el cumplimiento de las condiciones (nacimiento dentro de la vigencia y pago de la póliza) y para que, si todo es correcto, empiece a cubrir la enfermedad. Dicho aviso se debe realizar dentro de los primeros treinta días posteriores al nacimiento, porque si no ya es difícil que se cubra el siniestro.
Doctor, ¿en qué tipo de casos no
aplicaría esta cobertura?
Les voy a dar unos ejemplos. Si la aseguradora se da cuenta de que la mamá labora en un sitio donde las condiciones de trabajo pueden producir una enfermedad congénita y de que ella pudo haber descansado o haber hecho muchas cosas para no acrecentar el riesgo, la aseguradora puede detener el pago por considerar que la mamá agravó el riesgo, porque el desarrollo de las enfermedades congénitas se da durante los primeros meses de gestación y, si la mamá se arriesgó más, era muy probable que el bebé naciera con un padecimiento.
Otra razón de rechazo puede ser la fecundación in vitro o con un útero subrogado, porque la aseguradora podría sospechar que el procedimiento produjo la malformación congénita. ¿Cómo averiguar esto? En realidad, ni la aseguradora ni la mamá ni el médico podrían comprobar que esta sospecha es correcta o no, pero se sabe que dichos procedimientos elevan el riesgo, pues es más común que las enfermedades congénitas se presenten en bebés concebidos mediante esos mecanismos que en bebés concebidos de forma tradicional. Atendí el caso de un niño que nació sin un riñón. Al momento de su evaluación, se comprobó que nació completamente sano y que solo le faltaba el riñón. Este padecimiento sí fue cubierto por la aseguradora porque, en general, el estado de salud del infante era bueno; el embarazo y el nacimiento se encontraban dentro de la vigencia de la póliza; en el espacio donde debía ubicarse el riñón no había nada, y no podía producirse ninguna otra enfermedad. En este caso, la falta del riñón fue considerada una enfermedad congénita con origen conocido. Como se observa, es importante que las aseguradoras conozcan la historia completa del asegurado y tengan el diagnóstico definitivo de la enfermedad, ya sea congénita o genética, para que cuenten con todos los antecedentes y elementos suficientes para tomar una decisión a favor del asegurado y cubrir así este tipo de padecimientos.
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