Carlos Zamudio Sosa / Claims Manager, México Claims and Risk Management czamudio@mexicoclaims.com
Recientemente planteé en un chat la razón jurídica de que la temporalidad de los derechos de reclamo en Gastos Médicos Mayores (GMM) tiene un paralelismo con la de Daños, exponiendo los fundamentos de la prescripción, la relevancia de la falta de aviso de siniestro y el por qué la desatención del daño podría atraer la pérdida de los derechos asegurados. Por supuesto, exponer es diferente a tener eco, lo cual no es posible si los destinatarios del mensaje, incluso quienes dictaminan los siniestros, están divorciados y consideran que su materia es independiente a la del otro bando. Para entender el paralelismo, resulta vital la máxima comprensión de los principios que se acogen en nuestra ley sobre la materia y de cómo ellos se aplican a todas las modalidades del seguro, salvo cuando se trata de disposiciones que, por la naturaleza del contrato, son especiales.
Para comenzar, debemos distinguir los hechos o actos instantáneos, que al actualizarse se contabilizan desde el día de su realización (el siniestro), para diferenciarlos de los hechos complejos que, en términos formales, son llamados de tracto sucesivo por su carácter de permanente actualización, es decir, porque sus efectos son continuados en el tiempo y se actualizan con el último hecho de su propia cadena de causalidad. Hasta aquí el lenguaje formal.
En el seguro de daños, es patente el momento de ocurrencia de un evento instantáneo como un incendio, pero los efectos financieros se prolongan y se pueden amparar, digamos, por doce meses, como en el caso de los seguros de pérdidas consecuenciales, por lo que sería ilógico presumir que el asegurado pierde su derecho de reclamo en este tipo de cobertura a partir del día 731 del hecho causal, ya que la protección se debe extender, para efectos de la prescripción, otros 365 días.
Paralelamente, en GMM, el asegurado tiene el derecho de acumular gastos, incluso en un periodo multianual, para, por ejemplo, sobrepasar el deducible aplicable. En este caso, el último gasto –así como en Daños el último mes de cobertura– hace nacer un periodo de dos años, desde el acontecimiento, para que se ejerza el reclamo. Por supuesto, definir el acontecimiento es un problema en los siniestros de tracto sucesivo.
Todo agente tiene la obligación de saber que el simple transcurso del tiempo hace que los derechos del asegurado fenezcan cuando no se ejercen y que, cuando se trata de siniestros de tracto sucesivo, hay actos que se convierten en un nuevo acontecimiento, por lo cual la extensión temporal de las consecuencias es un hecho factible hasta sus propios límites tanto en GMM como en Daños.
El asegurador tiene el derecho de conocer la ocurrencia del siniestro en un periodo máximo de cinco días después de su realización, según el art. 66 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Esta disposición no exceptúa a ningún tipo de contrato ni distingue los hechos o actos instantáneos de los complejos. En GMM, la obligación es relevante porque la falta de aviso trae como consecuencia la reducción de la prestación indemnizable si los daños o las pérdidas se tornan mayores por motivo de esa falta o la pérdida de todos los derechos si la falta de aviso tuvo la intención de impedir la verificación del siniestro. Quienes ajustan en Daños o dictaminan en GMM deben estudiar de manera integral las disposiciones comunes, así como las que sean afines a su materia, pues los principios no distinguen entre una u otra, salvo cuando son cuestiones especiales designadas expresamente por la ley.
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