Plants vs. Zombies

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico administrativo
de Dictamed, Nocrala Selarom enrique.alarcon@nocralaselarom.com X: @EnriqueWAlarcn1

Todos conocemos el popular juego de estrategia Plantas contra Zombis, el cual no solo es divertido, sino también adictivo. Parte de su éxito se debe a la facilidad de comprender sus reglas y a su increíble propuesta: una lucha entre unos zombis hambrientos de cerebros y unas plantas que cobraron vida debido a un experimento y están dispuestas a sacrificarse para cuidar el encéfalo de su creador, el Loco Dave. Quiero utilizar la disparidad de estos personajes para hablar sobre los tabuladores que usa una aseguradora para pagar los siniestros aceptados y sobre el gasto usual y acostumbrado (GUA) usado por las aseguradoras y, con mayor frecuencia, por los servicios que estas emplean para atender a sus clientes.

Estos conceptos son tan diferentes entre sí que no entiendo por qué llegan a ser confundidos. La principal diferencia entre uno y otro es el origen. Mientras los tabuladores obedecen a conceptos específicos y bien establecidos, como la cirugía, el hospital, la capacidad y calidad del médico y los insumos a utilizar, el GUA se basa en situaciones subjetivas, como el servicio de hotelería, la calidad de los insumos o las instalaciones, las certificaciones administrativas y algunos otros conceptos que, si bien hablan del orden o prestigio de un hospital, no están relacionados directamente con la atención o la salud del individuo o asegurado.

Los tabuladores siempre obedecen a la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, conocida como CIE-10, y a un índice de valor relativo, mientras que el GUA se basa en la experiencia en casos similares, es decir, en lo que por costumbre o fama se ha invertido o gastado en los procedimientos con anterioridad. Podemos decir que los tabuladores usados por las aseguradoras son muy específicos y varían de acuerdo con muchas situaciones, características y conceptos cambiantes, mientras que el GUA siempre es el mismo, aunque haya diferencias notables entre un caso y otro.
Ahora bien, ¿cuál de los dos conceptos debemos ocupar? La respuesta es muy sencilla: ambos funcionan y se complementan. Puede ser que las aseguradoras se sientan más cómodas al utilizar un método certero y tangible para pagar siniestros; sin embargo, a veces no tienen el tabulador apropiado para pagar un servicio, así que acuden al GUA. A veces la propia naturaleza de la enfermedad y del tratamiento obliga a utilizar el GUA, pero esto no implica que un concepto sea mejor que el otro. Aquí lo más importante es, por un lado, pagar los siniestros de forma adecuada y correcta para dar el mejor servicio al asegurado y, por el otro, dejar conformes con el pago de sus servicios a quienes intervinieron en el tratamiento.