Soraia Arroyo Lynch / Vicepresidenta de Desarrollo de Negocios y Cuentas de Clientes, GMMI
En los seguros de gastos médicos existen dos conceptos muy frecuentes, el gasto usual y acostumbrado (GUA) y el tabulador médico, que comenzaron a utilizarse en México hace ya varios años como una respuesta a la necesidad de homogeneizar y controlar los costos de los servicios médicos, tomando como referencia para su determinación la tarifa usual, customary and reasonable (UCR) y los physician fee schedule (PFS) de Estados Unidos. El origen de estos conceptos en los seguros de gastos médicos de ambos países es la necesidad de establecer un marco de referencia claro y justo sobre los precios de los servicios médicos, para promover la transparencia y equidad, evitar el cobro de tarifas excesivas por procedimientos y tratamientos, prevenir tanto el fraude como el abuso con límites precisos o pagos razonables y controlar los gastos médicos.
En México, el GUA es el monto que se cobra por los servicios médicos, generalmente en una determinada área, y que ha sido aprobado por la aseguradora, y el tabulador médico, usado para pagar los honorarios, toma como referencia la forma en que se determina el PFS en Estados Unidos. Para calcular la compensación, se usan las unidades de valor relativo (UVR) asignadas a cada procedimiento o servicio médico en Estados Unidos, las cuales se basan en el trabajo del médico, es decir, el tiempo, esfuerzo y habilidades necesarias para realizar el servicio; los gastos asociados con la operación de una práctica médica, como el alquiler, el equipo y el personal, y el costo del seguro de responsabilidad por mala praxis. Estas unidades se ajustan al costo de vida y de práctica en un área geográfica y se multiplican por un factor de conversión en dólares para determinar el pago final.
En nuestro país, el tabulador médico toma como referencia la metodología antes explicada, adaptando las UVR a las condiciones del entorno mexicano y convirtiendo estas en pesos, y especifica el monto máximo que la aseguradora pagará por un procedimiento o tratamiento médico de acuerdo con el plan contratado, ya que el nivel y alcance de la cobertura depende de las primas o viceversa, por lo cual un tabulador más alto permitirá reembolsar o pagar honorarios médicos más elevados, aunque implicará primas mayores en comparación con los productos que tienen tabuladores más bajos. Al ofrecer una referencia clara y transparente de los costos que la aseguradora cubrirá, los tabuladores médicos ayudan a evitar sorpresas desagradables para los asegurados y buscan que los pagos sean justos para los proveedores.
Los distintos precios y márgenes de ganancia de los proveedores impactan en el costo de la atención médica en varios países, ya que existen formas heterogéneas tanto de determinar los precios de los insumos y servicios como de otorgar las atenciones médicas, diferentes criterios o procedimientos de codificación que cambian los precios y diversos métodos de facturación. Los tabuladores médicos ayudan a establecer primas acordes a los costos reales de los servicios médicos, garantizando la sostenibilidad de los productos y la equidad para los consumidores, lo cual beneficia a los clientes y las aseguradoras.
La industria de la salud es muy compleja, los esquemas varían en cada país y el alto costo de la atención ocasiona grandes retos. Consciente de ello, GMMI se ha especializado por más de 30 años en asesorar y ayudar a sus clientes para que tengan acceso ágil, eficiente y eficaz en cualquier país del mundo a los servicios de calidad requeridos, obteniendo los precios adecuados y los mejores resultados.
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