“El fraude es un problema que trasciende fronteras. Para combatirlo de manera efectiva, es fundamental que las aseguradoras comprendan cómo varía en diferentes regiones y colaboren para aplicar soluciones que tengan un impacto significativo en todo el mundo”, afirmó Ruud van Gerwen, gerente de Marketing Global en FRISS, proveedor líder de automatización de la confianza para seguros generales.
Factores como el aumento de las primas y de los costos médicos o legales han ocasionado que, al año, el fraude en los seguros cueste a Estados Unidos 308 mil 600 millones de dólares. El fraude en compañías de seguros generales cuesta 40 mil millones de dólares anuales; el costo del fraude en siniestros de autos aporta de 6800 a 9300 millones de dólares a las pérdidas anuales, y el fraude en siniestros y primas relacionados con accidentes de trabajo asciende a 34 mil millones de dólares al año. El aumento de estas cifras muestra la gran labor que debe realizar el sector asegurador para combatir el fraude en su negocio. Bajo este contexto, FRISS presentó los resultados de su quinta Encuesta de Fraude en Seguros 2024 a través de un documento dividido en cuatro capítulos: Impacto del fraude en los seguros; Prevención del fraude en los siniestros; Retos relacionados con la mitigación y gestión del fraude, y Casos de fraude en todo el mundo. A continuación te presentamos algunos de los puntos más importantes.
El impacto del fraude en los seguros En una escala del 1 al 10, donde 10 es la calificación más alta, los encuestados calificaron la forma en que sus organizaciones dan prioridad a la mitigación del fraude. En América Latina, la calificación fue de 7.7, aunque el 31% de los encuestados la calificó con un 10.
En situaciones extremas, las personas toman medidas desesperadas para proteger a sus familias, como el fraude en los seguros manifestado en el agrandamiento de un siniestro existente o el fingimiento de una pérdida. En cuanto al fraude tras catástrofes naturales, en todo el mundo, el 63% de los encuestados consideró que los estafadores se aprovechaban del mayor volumen de siniestros declarados, el 62% había visto siniestros exagerados y el 49% observó el desarrollo de nuevos esquemas de fraude. En Latinoamérica, el 57% opinó que los estafadores aprovechan el mayor volumen de siniestros declarados, el 63% vio siniestros exagerados y el 52% observó el desarrollo de nuevos esquemas de fraude tras una catástrofe natural.
A nivel mundial, el 61% de los encuestados no cree que la gente en su país sea consciente de las consecuencias de cometer fraude, lo cual atribuye en parte al desconocimiento. En América Latina, el 47% relaciona la falta de conciencia con una menor difusión de los seguros.
Con respecto al porcentaje de solicitudes de suscripción, MTA y renovaciones que contienen un elemento de fraude, a nivel mundial, el 31% de los encuestados cree que entre el 6 y el 10%; el 21% considera que entre el 1 y el 5%, y el 4% piensa que menos del 1%. En Latinoamérica, el 22% cree que entre el 6 y el 10%, mientras que el 16% considera que entre el 1 y el 5%.
En relación con el porcentaje de fraude detectado en solicitudes, en todo el mundo, el 49% de los encuestados piensa que entre el 1 y el 5%, mientras que el 12% cree que entre el 6 y el 10%. En América Latina, el 22% considera que entre el 6 y el 10%, mientras que el 16% piensa que entre el 1 y el 5%
Prevención del fraude en los siniestros
El fraude se puede combatir mediante métodos y aplicaciones creados para detectarlo y prevenirlo, que incluyen la participación humana mediante la concienciación de los empleados sobre las señales de alarma.
Sobre las plataformas de prevención y detección del fraude, a nivel mundial, un 35% de los encuestados utiliza una solución externa, un 28% usa una solución casera, otro 28% no dispone de ninguna solución y un 5% confía en soluciones puntuales para cubrir sus necesidades.
Retos relacionados con la mitigación y gestión del fraude Tras el refuerzo de la legislación mundial sobre privacidad y uso de datos, uno de los retos de las aseguradoras dentro de los esfuerzos para prevenir el fraude es mantener los datos seguros y privados e investigar posibles actividades fraudulentas.
El 61% de los encuestados dijo que el mayor reto para responder eficazmente al fraude en el mundo es la calidad de los datos internos. Otros desafíos son el acceso a datos externos, señalado por el 53%, y la privacidad y protección de datos, mencionada por el 40% y relacionada con la falta de una solución específica de gestión de casos.
En América Latina, el principal reto al que se enfrenta el 51% de los encuestados para responder eficazmente al fraude es la calidad de los datos internos.
El acceso a datos externos fue mencionado por el 41%; la privacidad y protección de datos por la falta de una solución específica de gestión de casos fue señalada por el 30%; la cooperación entre aseguradoras fue considerada por el 38%, y la postura de tolerancia cero contra el fraude estuvo en la mente del 34%.
A nivel mundial y en Latinoamérica, los recursos limitados de TI son preocupantes, lo que significa un desafío y provoca que las compañías enfrenten tres retos al implantar un software de detección de fraudes: la limitación de los recursos de TI, la mala calidad de los datos internos y el elevado número de casos positivos.
En América Latina, el 51% de los encuestados quisiera que sus organizaciones implementen una herramienta de detección automatizada de fraudes y un 42% mencionó que quiere mejorar las métricas de fraude.
Casos de fraude en todo el mundo
Los encuestados mencionaron la situación de fraude más común y la más inusual. Los escenarios más comunes son la exageración de los siniestros por parte de los reclamantes, las tergiversaciones y las pérdidas simuladas, las declaraciones falsas, el robo de identidad, la falsificación de historiales médicos y la evasión de tasas. Los escenarios de fraude más inusuales son abuso en la contratación, falsificación de identidad, autorrobo, fuga de información y autolesiones.
Conclusiones
• El fraude debe ser la prioridad absoluta para el sector asegurador en todo el mundo.
• El fraude cuesta una cantidad significativa a los asegurados, las aseguradoras y la sociedad, por lo cual debemos encontrar formas de luchar contra este.
• Las aseguradoras y los agentes del sector, además de introducir nuevas tecnologías para la lucha contra el fraude, deben adoptar una cultura de cambio.
• Las nuevas tecnologías pueden prosperar en entornos donde las personas aprenden y crecen junto con ellas, pues se aprovecha al máximo tanto a los humanos como a las máquinas.
• La combinación de lo último en software de prevención y detección de fraudes con programas de educación y concienciación contribuye a la lucha contra el fraude y protege a los asegurados, la sociedad y la cuenta de resultados.
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