Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
La pandemia de covid-19 marcó un antes y un después, creando una mayor conciencia de la necesidad de contar con la protección de una póliza de gastos médicos mayores (GMM), por lo que ahora un poco más de 13 millones de personas tiene una. Un seguro de GMM es el mejor aliado para enfrentar nuestros problemas de salud o los de nuestra familia, los cuales pueden presentarse en cualquier momento, y nos brinda tranquilidad porque evita que nuestras finanzas se vean afectadas por ellos. Por eso, preguntamos a Jesús Martínez Castellanos, director general de GNP Seguros, el Dr. Roberto Carlos Ramírez Herrera, subdirector de Siniestros y Redes Médicas de Prevem Seguros, David Sánchez, director de Siniestros de Salud y Vida de AXA México, y José de Caso Rivero Borrell, director de Soluciones Patrimoniales y GMMI en Allianz México, cómo impactan las enfermedades catastróficas en la economía de la población mexicana y en la conciencia sobre la importancia de adquirir un seguro de GMM. Además, ellos nos hablaron del siniestro más catastrófico de GMM que cubrieron durante 2024.
Impacto de las enfermedades catastróficas
• Jesús Martínez Castellanos (GNP). La conciencia se da cuando se conocen los casos catastróficos. ¿Cuántos de nosotros podríamos gastar 24 millones de pesos (mdp) en menos de un año sin sacrificar todo nuestro patrimonio o quedarnos endeudados de por vida? En los casos catastróficos vemos materializada la promesa de las aseguradoras de reparar el impacto económico desfavorable que generan los riesgos a los que estamos expuestos. Hablando de la covid, sobre todo en los picos de la pandemia (julio de 2020, enero de 2021 y julio de 2021), el seguro demostró que hacía la diferencia entre la vida y la muerte, sobre todo por la atención urgente que se requería y por la saturación de los hospitales públicos. En nuestra cartera, la tasa de mortalidad de quienes ingresaron a un hospital privado por la covid fue del 6%, lo cual es similar a las tasas de mortalidad en los hospitales de Estados Unidos o Europa.
Estos y otros casos en los que hemos tenido la fortuna de estar al lado de nuestros asegurados, respaldándolos en momentos difíciles, nos hacen refrendar nuestro compromiso con México y seguir impulsando la cultura del seguro para incrementar la protección de las y los mexicanos.
• Dr. Roberto Carlos Ramírez Herrera (Prevem). Esperemos que no ocurra otra pandemia, pues de ser así el panorama sería sumamente complejo. Por otro lado, vemos difícil el horizonte para las enfermedades crónicas catastróficas, como el cáncer o la esclerosis múltiple, y para los padecimientos que requieran insumos externos, como prótesis, stents o cualquier elemento que supla la función de una parte o un órgano completo, porque cada vez es más cara la atención. Cabe mencionar que el objetivo de un hospital es completamente contrario al de una aseguradora, pues el primero intenta llegar a su presupuesto de facturación y el segundo intenta contener los costos.
El cáncer se ha convertido en una enfermedad muy cara y longeva, pues la esperanza de vida es cada vez más grande. El avance de la medicina es mayor, así que se están logrando mejores tratamientos, incluso algunos de forma oral en una sola dosis. Por ejemplo, está tomando fuerza la terapia génica, cuya dosis es única pero muy cara para cualquier póliza.
El problema más crítico es el bajo porcentaje de población con aseguranza gubernamental o privada. Además, la inexistente cultura de la prevención en el país genera no solo desconocimiento, sino también una mayor complejidad de las patologías que, a lo largo de un siniestro, se traducen en enfermedades caras.
• David Sánchez (AXA). Tanto la pandemia como las enfermedades crónicas han ocasionado un aumento en la demanda de servicios de salud en los últimos años, lo que ha provocado un incremento en sus costos e impacta directamente en las finanzas de la población mexicana.
El 50% del costo de siniestros en nuestra cartera corresponde a enfermedades cardiovasculares, ortopédicas y cáncer. El precio de los tratamientos innovadores evidencia la relevancia de tener un seguro de GMM para prevenir impactos catastróficos en la economía de las familias mexicanas.
Aún tenemos el reto de incrementar la penetración de los seguros en el país, ya que, por ejemplo, solo cerca del 10% de la población mexicana cuenta con uno de GMM. En AXA estamos convencidos de que podemos materializar nuestra misión de proteger mejor a más mexicanos por medio de la prevención y, por eso, apostamos por la atención médica primaria con nuestras más de trece clínicas AXA Keralty en México, las cuales, junto con nuestros seguros tradicionales de GMM, nos permiten brindar atención de punta a punta a los pacientes, por medio de un esquema integral.
• José de Caso Rivero Borrell (Allianz). La gran mayoría de los asegurados de GMM no presenta ningún siniestro durante un año (una vigencia), lo cual en ocasiones genera dudas sobre la necesidad de contar con una póliza. Además, son relativamente pocos los asegurados que presentan algún siniestro catastrófico (cáncer, ortopedia o covid, por ejemplo). Sin embargo, aunque el costo promedio de un caso de cáncer ronda los 350 mil pesos y uno de ortopedia ronda los 140 mil pesos, hay asegurados que adquieren una enfermedad cuya atención alcanza montos muy elevados e incluso rebasa los 10 mdp. En estos casos, sin lugar a dudas, el patrimonio de las familias se ve protegido por el seguro de GMM y la atención médica se vuelve viable gracias a él.
El principio del seguro se basa en la dispersión del riesgo. Si bien la gran mayoría de los asegurados no presenta siniestros, quienes sí viven uno pueden enfrentarlo gracias a la póliza de GMM, así que este vehículo financiero marca la diferencia.
Siniestro más catastrófico de GMM en 2024
• Neoplasia de leucemia linfoide (GNP). Un asegurado de GMM Individual, menor de edad, inició en enero de 2024 su tratamiento para una neoplasia de leucemia linfoide. Ha sido atendido en Puebla, la CDMX y un hospital de Estados Unidos, donde aún continúa con su tratamiento.
Los primeros gastos que se realizaron en México ascendieron a 1.6 mdp, mientras que en Estados Unidos los gastos ascienden a 23.1 mdp, de los cuales un 98% corresponde a los costos de los medicamentos y los gastos hospitalarios y el 2% restante a los honorarios médicos. Hasta octubre de 2024 se ha pagado un total de 24.7 mdp.
La participación del asegurado en el riesgo se limitó al deducible y el coaseguro, que sumaron aproximadamente 120 mil pesos. A través de nuestra red de proveedores en Estados Unidos coordinamos el pago directo, así que periódicamente se hacen cortes de caja, facturación y pago del tratamiento. Si bien el pronóstico aún es reservado, confiamos en que con los tratamientos de última generación que le están administrando pronto tendremos una historia más de éxito.
Nuestro cliente está muy satisfecho porque en este tipo de casos se materializa la importancia de contar con una póliza de GMM. Cabe enfatizar que, gracias a este seguro, es posible recibir una atención oportuna y novedosa en, por ejemplo, lo que se refiere a tratamientos oncológicos. • Trasplante de pulmones (Prevem). El asegurado fue hospitalizado en México por una insuficiencia respiratoria en enero de 2023. Allí fue diagnosticado de neumopatía autoinmune, por lo cual requirió el trasplante de ambos pulmones para salvar su vida. En febrero se gestionó su traslado en ambulancia aérea a Houston, donde había sido aceptado por el Baylor St. Luke’s Medical Center. En este hospital le realizaron diversos estudios para garantizar que cumpliera con los requisitos para ser candidato al trasplante. La cirugía se realizó el 16 de mayo y tuvo una duración aproximada de seis horas. En julio, tras varias semanas de observación médica para monitorear que no hubiera rechazo, fue dado de alta, así que su tratamiento continuó en casa con medicamentos especiales para evitar el rechazo. Ha tenido seguimiento médico durante un año.
El asegurado tiene una póliza de GMM que incluye la atención de ciertas enfermedades catastróficas en el extranjero (trasplante). La suma asegurada era de 2.1 millones de dólares (mdd) y el costo del siniestro ascendió a un poco más de 2 mdd, pero la participación del asegurado se limitó al deducible y el coaseguro, es decir, a 5000 dólares por cada concepto.
Una de las bondades de los productos de Prevem es la reinstalación de la suma asegurada. Gracias a esta, se continúan programando y pagando los estudios de seguimiento, las medicinas y las terapias del asegurado.
El cliente y su familia están agradecidos con Prevem, pues él sigue vivo con una esperanza de vida de hasta veinte años más gracias a la rápida respuesta de la aseguradora y el acompañamiento de esta durante el proceso.
• Padecimiento congénito y nacimiento prematuro (AXA). El paciente de 28 semanas de gestación presentaba atresia esofágica tipo A, peritonitis por síndrome de aspiración meconial y complicación con hipertensión pulmonar, así que estuvo en Terapia Intensiva alrededor de seis semanas, mientras se establecía el tratamiento quirúrgico, y aproximadamente tres meses en piso de hospital.
El caso requirió una indemnización de casi 25 mdp por diversos procedimientos quirúrgicos (corrección de lesión esofágica, hernia hiatal y tráquea), broncoscopías, toracoscopias, biopsias y otros procedimientos médicos.
El cliente fue atendido en un hospital de Estados Unidos, ya que contaba con un seguro con alcance internacional, y estuvo acompañado en todo momento. Este tipo de casos refuerzan la importancia de tener las coberturas adecuadas a nuestro estilo de vida y la relevancia de contar con un seguro que nos ayude a enfrentar este tipo de gastos. • Politraumatismo por accidente (Allianz). En enero de este año, nuestro asegurado tuvo un accidente mientras esquiaba en el extranjero. Si bien estaba utilizando equipo de seguridad e iba por una pista bien definida, chocó contra un árbol al intentar esquivar a otro esquiador que se cruzó en su camino. Por la magnitud del golpe, tuvo que ser trasladado a un hospital para ser tratado por un politraumatismo, así que fue sometido a una serie de cirugías y estuvo en Terapia Intensiva algunos días. Afortunadamente logró estabilizarse y regresó a México. Actualmente tiene una recuperación favorable. El asegurado quedó muy satisfecho con su seguro y calificó la atención recibida con un cinco de cinco.
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