Adrián Palacios Ramírez / Reportero, Revista Siniestro
Los fraudes en seguros de gastos médicos mayores (GMM) son acciones ilegales llevadas a cabo por individuos o colectivos para conseguir ganancias financieras mediante la alteración o tergiversación de los datos vinculados a las pólizas. Estas estafas afectan a los asegurados, los proveedores de servicios de salud y los agentes. Para explorar este tema, entrevistamos a Fernando Barreto, Head of International Expansion Americas & Iberia de Qantev, y a César Borja, Customer Success Manager Latam de la misma empresa, quienes nos compartieron cómo se dan los fraudes en seguros de GMM y cuál es la situación de estos actos ilegales en América Latina.
Fernando Barreto comentó que las principales formas de fraude en GMM son la manipulación de documentación, la cual se identifica con la inteligencia artificial (IA) y abarca desde la alteración de un PDF hasta la presentación de facturas que no existen; la duplicación de documentos o el uso de una prescripción médica demasiadas veces, y el cobro de medicamentos no utilizados o de montos inflados en el recibo del hospital. César Borja agregó que existen el fraude de oportunidad, cometido cuando se cambian algunas fechas o se aumenta el dinero, y el intencional, cometido cuando se busca engañar por completo a la aseguradora con cosas inexistentes.
Este tipo de delitos sucede mucho en Latinoamérica, principalmente en México y Brasil. Colombia, Chile y Guatemala siguen a estos dos países en la cantidad de fraudes. La tendencia se relaciona con el volumen del mercado asegurado e indica que el mercado mexicano es mayor que el de los otros países de Latam. César Borja señaló: “Es una situación muy preocupante. Según los datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), el 10% de los siniestros pagados tiene algún componente de fraude, que va desde la emisión de un documento hasta un acto ilegal muy elaborado para cobrar millones. Es un volumen muy grande que crece cada año”.
Las compañías de seguros deben definir bien las medidas para luchar contra este tipo de crímenes y contra los fraudes internos –aquellos que ocurren dentro de las mismas compañías–. En México, lo más habitual es la transferencia de nombres, ya que algunas personas sin seguro se hacen pasar por alguien que sí posee una póliza de GMM para aprovecharse del beneficio.
Fernando Barreto comentó que han aumentado las estrategias muy bien elaboradas para realizar fraudes en varios países y aprovechar la oportunidad de obtener más ingresos por medio de tratamientos o terapias de larga duración. Por ejemplo, en Chile, donde se cubre la salud mental, es muy recurrente el abuso de las terapias psicológicas y psiquiátricas para beneficio propio.
Ciertos algoritmos permiten identificar documentos apócrifos o alterados de manera digital y emitir alertas preventivas para bloquear el pago antes de emitirlo cuando se detectan facturas falsas o inexistentes o cuando los proveedores buscan sacar un beneficio económico con diferentes facturas del mismo medicamento. Finalmente, Fernando Barreto afirmó que en Qantev se centran en la prevención y el análisis antes y después de cualquier evento, para reducir el impacto de los fraudes en GMM y respaldar a las grandes empresas afectadas por estas prácticas. Para ello, Qantev implementa la IA, que antes era el futuro y hoy es el presente.
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