Cuidar nuestra salud a través de un seguro de gastos médicos nos da seguridad financiera porque este producto asume los costos derivados de un accidente o una enfermedad siempre y cuando estos se encuentren incluidos en las coberturas establecidas en el contrato (póliza). Sin embargo, en muchas ocasiones los clientes se quejan porque su aseguradora no cumple con lo ofrecido en el contrato, así que nos preguntamos por qué sucede esto. Para conocer la respuesta a esta interrogante, consultamos al licenciado Alberto Islas, socio del despacho AYA Ajustadores y Abogados en Soporte y especialista en derecho de seguros y responsabilidad civil.
De acuerdo con él, el conflicto en seguros surge cuando no hay claridad en el contrato y cuando se presenta una controversia porque el cliente piensa que está cubierto y la aseguradora dice que no debido a una exclusión aplicable a su enfermedad, accidente o asunto. Cuando hay cobertura, no existe controversia. Cuando hay conflicto, este suele deberse a que el cliente entendió algo diferente a lo que trató de explicar o expresar la aseguradora en su texto. De aquí la importancia de utilizar un vocabulario legal claro. El asegurador debe tener un contrato transparente y entendible para quienes van a adquirir o utilizar su producto, es decir, para los asegurados o los beneficiarios.
Nuestro entrevistado afirma que “los contratos no están utilizando un lenguaje que permita a los asegurados conocer la extensión de sus obligaciones y sus derechos” y que, por esta razón, hay tantas reclamaciones o controversias. Así pues, el problema tiene un origen de carácter contractual. Si la aseguradora no usa un lenguaje legal claro y entendible en su contrato –en el 99% de los casos, los contratos son elaborados por la aseguradora–, genera una confusión que impactará al asegurado cuando este presente un reclamo, lo cual se traducirá en controversias, dudas y preguntas sobre qué significó un vocablo utilizado por la aseguradora y sobre si hay o no cobertura.
Otras causas por las que una aseguradora rechaza un reclamo son las enfermedades preexistentes y los errores o falsas declaraciones al momento de la suscripción del contrato, derivados de los cuestionarios de salud y en los que puede haber omisiones.
Alberto nos recuerda que, como sucede en otros ramos, las pólizas de gastos médicos tienen un lenguaje técnico que es complicado de entender, ya que no es del dominio general. Estos productos usan vocablos jurídicos y médicos para explicar las coberturas y las exclusiones, así que el uso de las palabras correctas evita que las expectativas del asegurado con respecto a sus pretensiones y la protección de la póliza o la aseguradora sean incorrectas. De acuerdo con el especialista, un cliente se queja de su aseguradora por, entre otras cosas, no recibir las condiciones generales de la póliza, no haber sido visitado nunca por el agente o no haber recibido de este una explicación del significado del contenido del contrato. Con respecto a este último motivo, cabe mencionar que las aseguradoras, salvo casos excepcionales, no están obligadas a explicar la póliza, ya que para eso existe el intermediario, aunque la venta sea directa o a través de otros canales.
Por ello, nos recomienda adquirir un seguro a través de la asesoría de un agente, quien está obligado a brindar orientación, explicar el contenido del contrato y la extensión de las obligaciones, y evitar los canales de consumo masivo donde no se explica el contrato y su cobertura, “el agente de seguros profesional puede ayudar al público a adquirir lo que realmente necesita”.
Así como los consumidores de un seguro tienen la responsabilidad de conducirse con la verdad al momento de hacer sus declaraciones ante la aseguradora y a leer las condiciones de la póliza, las aseguradoras deben aprender del error y realizar las modificaciones necesarias a los vocablos que resultan confusos para sus clientes.
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