En los casos de seguros de salud
Adrián Palacios Ramírez / Reportero, Revista Siniestro
Durante una conferencia organizada por la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac), Sección Ciudad de México, el actuario Eduardo Lara Di Lauro, director de Salud de RGA Reinsurance Company en América Latina, abordó las principales tendencias en seguros de salud y analizó tanto el panorama actual del incremento de fraudes relacionados con estos productos como el impacto económico de los padecimientos de alto costo.
El experto explicó que el encarecimiento de los seguros médicos es ampliamente discutido sobre todo por los elevados gastos asociados con las enfermedades graves, crónicas o degenerativas, pues estas representan un alto riesgo financiero para los pacientes y las aseguradoras porque los tratamientos son prolongados y requieren tanto el uso de tecnología médica avanzada como una atención especializada. Debido a ello, los seguros médicos que cubren este tipo de padecimientos tienden a tener primas más altas y condiciones más estrictas. Factores como la inflación médica, el envejecimiento de la población y la creciente frecuencia de estas enfermedades han impulsado el aumento del precio de las pólizas. En la gráfica 1 se muestran los padecimientos cuya siniestralidad tuvo un mayor impacto en el costo de los seguros médicos de 2022 a 2024. Entre estos males, el cáncer de mama ocupó el primer puesto por la complejidad y duración del tratamiento, ya que este combina cirugías, quimioterapias, radioterapias y medicamentos caros, los cuales elevan de forma significativa el gasto médico y la siniestralidad de esta enfermedad. El costo de un caso de cáncer de mama depende de la etapa en que se detecte el padecimiento y de tanto el tipo como la duración del tratamiento, pero puede ascender a alrededor de 400 mil pesos. En la gráfica 2 se ve cómo, en el top 10 de los padecimientos con mayor costo entre 2022 y 2024, las enfermedades oncológicas superan a las otras.
Eduardo Lara también mencionó que otro de los principales retos de las aseguradoras de salud son los fraudes, pues se estima que al menos el 15% de los reclamos están asociados a prácticas de fraude, desperdicio y abuso que representan pérdidas de aproximadamente 18 mil 600 millones de pesos. Esto no solo afecta la sostenibilidad financiera del sistema, sino también compromete la calidad y oportunidad de la atención médica que reciben los pacientes. Identificar, prevenir y corregir estas malas prácticas es fundamental para mejorar la eficiencia del sector salud y garantizar que los recursos lleguen a quienes realmente los necesitan.
El fraude es un delito cada vez más común, que ocurre cuando una persona da información falsa o engañosa para obtener un beneficio económico indebido, y se manifiesta de diversas formas, como la exageración de daños, la simulación de accidentes o la falsificación de documentos médicos. Este tipo de prácticas generan pérdidas millonarias para las aseguradoras y encarecen las primas para los usuarios. Por ello, las aseguradoras han intensificado sus esfuerzos en la detección y prevención de fraudes, utilizando tecnologías, como la inteligencia artificial y el análisis de datos, para identificar patrones sospechosos.
En cuanto al envejecimiento poblacional, el actuario comentó que la mayor longevidad de las personas representa un reto para las aseguradoras, pues implica una mayor demanda de servicios médicos a largo plazo. Conforme la esperanza de vida aumenta, la probabilidad de requerir atención médica especializada en edades más avanzadas crece, lo cual puede detonar un incremento en los costos de los seguros, especialmente de las pólizas de gastos médicos mayores, debido a la necesidad de tratamientos prolongados y especializados, de monitoreo constante y de cuidados especiales. Por ello, los productos de salud deberán adaptarse a las demandas del mercado.
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