Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
Cada vez más industrias aprovechan los avances tecnológicos, como la IA, para transformar sus operaciones. En el sector asegurador, la IA agiliza las tareas que requieren mucho tiempo. Un ejemplo de su aplicación exitosa se encuentra en el caso que nos narran las agentes Rosa Fabiola Contreras, promotora titular y su hija Andrea Ortiz, gerente encargada de reclutamiento de Halcón Asesores en Seguros.
Rosa Fabiola, quien tiene 38 años de servicio dentro del sector asegurador, nos contó que una tarde una agente de su promotoría la llamó para comunicarle que un asegurado, un joven de 22 años residente en Puerto Vallarta, había sufrido un accidente por el cual perdió la vida y que se necesitaba presentar la solicitud de reembolso de los gastos generados por el ingreso de emergencia del joven al hospital. Cuando la solicitud se presentó a la aseguradora, esta declaró la reclamación de reembolso como improcedente.
De acuerdo con el reporte de las autoridades, el joven se encontraba con unos amigos. Una joven comentó que, aunque había lloviznado unas horas antes, acordaron que se reunirían para dar un paseo en cuatrimoto. Cuando llegaron a la cita ya habían ingerido bebidas alcohólicas. El asegurado subió a su cuatrimoto; aceleró; derrapó debido a que el suelo estaba húmedo y a que había un poco de gravilla; cayó boca abajo en un vado que tenía un charco, y tragó agua al no poder moverse porque la cuatrimoto quedó sobre él. Sus amigos llamaron a la policía y a una ambulancia. Al llegar, los paramédicos le dieron los primeros auxilios y lo trasladaron al hospital aún con vida, pero en el camino el joven entró en paro, así que se aplicaron las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Una vez que llegó al hospital se realizó una valoración inicial en Urgencias. En la nota médica, el doctor reportó que el asegurado ingresó sin signos vitales.
El joven tenía un seguro de gastos médicos mayores con una suma asegurada de 170 millones de pesos y con un deducible cero por accidente. La póliza era pagada por su tío porque trabajaba con él. Los gastos generados por la hospitalización y los servicios médicos ascendieron a 35 mil 246 pesos.
La IA es una herramienta de gran utilidad para los agentes, pues optimiza los tiempos de trabajo.
¿Cómo intervino la IA en la resolución de este siniestro?
Debido a la información presentada en el reporte médico, la aseguradora declaró improcedente el reclamo, pues no había una justificación de los gastos hospitalarios si el asegurado ya no presentaba signos vitales al ingresar a Urgencias.
Rosa Fabiola solicitó la intervención de Alberto Ortiz, quien es su hijo y asesor médico de la promotoría, para solicitar la reconsideración del siniestro porque la aseguradora argumentó que se realizaron las maniobras de RCP al paciente cuando este ya se encontraba sin vida. “Todas las maniobras [de RCP] siempre se realizan en un paciente en paro o muerto, no en una persona viva. Por eso se llama reanimación o resucitación cardiopulmonar. De ahí viene el nombre. Quizá esa fue la confusión por parte de la aseguradora”, dijo el médico. Alberto dio a la IA un marco de referencia con la información reunida por la agente (el acta ministerial, el parte médico del hospital y la carta de rechazo de la aseguradora), cuidando la confidencialidad del asegurado al omitir datos sensibles y personales, para que redactara la solicitud. Aquí un fragmento de esta: “Según las guías ACLS, el RCP se realiza exclusivamente en pacientes que presentan ausencia de signos (específicamente pulso y respiración espontánea). El informe médico firmado […] confirma que el paciente ingresó al hospital sin signos vitales, lo que es suficiente para justificar la realización de maniobras avanzadas de RCP en un esfuerzo de preservar la vida. Las maniobras realizadas […] cumplieron con los estándares éticos y médicos internacionales, siendo un procedimiento legítimo y adecuado para el contexto clínico. Respecto al seguro, la póliza cubre los gastos médicos derivados de accidentes y este procedimiento fue una consecuencia directa del accidente sufrido. Por tal motivo, los gastos incurridos corresponden a un intento legítimo de salvar la vida del asegurado y deberían ser amparados”.
La IA es una herramienta de gran utilidad para los agentes, pues optimiza los tiempos de trabajo. Si la agente hubiera redactado sola esta carta, quizás habría necesitado dos días para terminarla. Con la IA, la elaboración del documento solo requirió dos horas. Lo mejor fue que la carta cumplió su propósito, pues la aseguradora reembolsó los gastos hospitalarios a la madre del joven.
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