Elizabeth Ortiz / Directora comercial, LinZsurance contacto@linzsurance.com
Uno de los temas más preocupantes en el sector asegurador es el aumento desmedido de las primas de los seguros de gastos médicos mayores. Una de las causas relevantes de este es el uso creciente de tratamientos médicos innovadores cuyo costo suele ser significativamente más alto que el de las alternativas tradicionales.
Estos procedimientos han demostrado que son una esperanza real para ciertos padecimientos complejos o poco comunes, como algunos tipos de cáncer y enfermedades autoinmunes. Entre sus ventajas están la posibilidad de una recuperación más rápida, la mejora en la calidad de vida del paciente y, en algunos casos, tasas más altas de supervivencia.
Sin embargo, estas ventajas médicas vienen acompañadas de desventajas financieras importantes. Las soluciones de nueva generación cuestan entre cinco y diez veces más que sus equivalentes tradicionales. Este alto costo representa una presión creciente sobre las aseguradoras, que se ven obligadas a pagar sumas cada vez mayores en indemnizaciones, lo que incrementa la siniestralidad y, en consecuencia, las primas.
Para contener esta tendencia, muchas compañías han realizado ajustes en las condiciones generales de sus pólizas. En la mayoría de estos documentos que, conforme a la práctica del mercado mexicano, incluyen cláusulas similares, se establece: “El objeto del contrato de seguro es resarcir los gastos en que incurra el asegurado con motivo de la atención médica que reciba para restablecer su salud. La compañía cubrirá dichos gastos derivados de tratamientos relacionados con un siniestro, que puedan ser comprobados mediante un diagnóstico médico proporcionado por instituciones y personas legalmente autorizadas para el ejercicio de su actividad. Estos gastos quedarán cubiertos de acuerdo con los límites y condiciones estipulados en esta póliza”.
Basadas en este marco, las compañías han comenzado a condicionar la cobertura de los tratamientos innovadores, exigiendo que sean previamente programados, es decir, autorizados y coordinados con la aseguradora antes de ser realizados, lo cual deja de lado la modalidad de reembolso. Otro cambio notable es la modificación de los coaseguros, pues se han incrementado los porcentajes de participación del asegurado y se han establecido topes diferenciados para estos procedimientos, lo cual obliga al usuario a cubrir una mayor parte del gasto. Es fundamental considerar que, en México, todo tratamiento médico debe estar autorizado por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Incluso si un tratamiento se encuentra disponible y ha demostrado su eficacia en el extranjero, si no cuenta con el aval de dicha autoridad, las aseguradoras no cubrirán ningún gasto relacionado con su aplicación, ya que no está legalmente aprobado en el territorio nacional.
Los agentes de seguros debemos ser claros: no somos médicos y no nos corresponde opinar ni recomendar terapias específicas. Nuestra función consiste en asesorar sobre el uso adecuado de la póliza y explicar sus condiciones generales o exclusiones, los procesos de programación, el reembolso, los coaseguros y los deducibles.
Emitir una opinión médica sin tener la preparación adecuada puede acarrear consecuencias graves para el asegurado. Por ello, es imprescindible que cada persona afectada busque orientación con especialistas, hospitales autorizados o instituciones de salud con experiencia en su diagnóstico. El agente puede acompañar el proceso explicando cómo se aplica la cobertura, pero jamás debe sustituir al profesional de la salud ni influir en la decisión terapéutica.
En un entorno médico y financiero cada vez más complejo, nuestra labor es clara: asesorar con ética y precisión en el uso del seguro, sin invadir ámbitos profesionales que no nos corresponden. Esta es la mejor forma de proteger a nuestros asegurados.
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