Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico administrativo de Dictamed, Nocrala Selarom enrique.alarcon@nocralaselarom.com / X: @EnriqueWAlarcn1
Poco o nada se habla de tratamientos multidisciplinarios en capacitaciones o pláticas para agentes de seguros de gastos médicos mayores (GMM), porque la mayoría de los asegurados, agentes y personal de las aseguradoras ven el tratamiento de cualquier enfermedad como una sola intervención quirúrgica, la actuación de un solo fármaco o de un solo médico especialista.
Aunque puede ser suficiente una cirugía o tratamiento farmacológico, muchos casos requieren la intervención de uno o varios médicos si hay ingreso hospitalario. Muchos de los tratamientos y especialistas los cubre la póliza de GMM, pero hay que saber presentar la reclamación.
Para cobrar adecuadamente los gastos con médicos, especialistas, personal médico e insumos, hay que determinar al médico principal, el tratamiento primario, qué profesionistas coadyuvaron a restablecer la salud del asegurado y los tratamientos e indicaciones registrados en las notas médicas.
Ejemplo, en una apendicectomía complicada con peritonitis, si el apéndice se perfora, el médico principal es el cirujano. Si llama al internista debido a una acidosis metabólica y al nutriólogo para iniciar la alimentación parenteral mediante una colostomía por oclusión intestinal, ambos son secundarios y se pagarán sus honorarios si justifican su actividad durante la estancia hospitalaria en los informes médicos.
Si el asegurado ingresa por problemas respiratorios que ocasionan baja oxigenación en la sangre y hay complicación por oclusión intestinal por la falta de perfusión sanguínea que exige realizar una colostomía, el médico principal es el internista o el neumólogo, y los secundarios el cirujano y el nutriólogo. La nutrición parenteral es secundaria.
En ambos supuestos intervienen los mismos profesionistas en diferentes momentos del siniestro y las reclamaciones de GMM que involucran tratamientos multidisciplinarios, complican o representan un mayor esfuerzo para el agente.
Hay que prestar atención al diagnóstico de ingreso y egreso en las notas médicas; al diagnóstico registrado por el profesionista en el informe médico para la compañía, y al resumen de egreso del hospital al dar el alta al paciente para aclarar a la aseguradora cuál especialidad médica es la principal, el tratamiento y quién fue el tratante principal.
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