Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
José Antonio Morales, médico cirujano y auditor médico, inició su trayectoria en la industria aseguradora hace 25 años y ha trabajado en diferentes compañías. Desde hace dos años, es subdirector médico de WeeMedic, donde es responsable de que los procesos de dictamen médico, calidad y de que los niveles de servicio se cumplan, garantizando la satisfacción del cliente. Gracias a su experiencia y preparación ha formado distintos equipos de médicos dictaminadores. Por ello, platicamos con él sobre la importancia del dictamen médico para el sector asegurador. Nuestro entrevistado comenta: “Este trabajo se fundamenta en el conocimiento médico aplicado a las condiciones generales que tenga cada póliza, porque de ello depende la respuesta que se dará al cliente (asegurado) en el momento de la verdad, cuando esté en un hospital por un siniestro, ya sea un accidente o una enfermedad y espere al médico dictaminador o al médico de la aseguradora porque de él depende el pago”.
Formar buenos médicos dictaminadores permite brindar un dictamen de calidad de acuerdo con las condiciones generales del producto, lo cual deja satisfecho al cliente incluso si recibe un rechazo. WeeMedic, al ser una empresa multicliente, pide a sus médicos dictaminadores diversificarse, es decir, conocer muy bien las condiciones generales de varios productos con características de cobertura diferentes, para que el dictamen que realicen se apegue a ellas.
Sobre el dictamen digital en WeeMedic, José Antonio opina que es muy confiable. Gracias al uso de plataformas, algoritmos y bases de datos, el área de Desarrollo crea soluciones a la medida de cada producto y el médico dictaminador resuelve la parte médica compleja utilizando la plataforma. Así pues, bajo la supervisión del médico, la tecnología eficientiza el servicio de dictamen, el proceso de seguimiento, el pago y el alta hospitalaria.
El subdirector médico explica que los asegurados suelen pensar que su seguro “es grande y cubre todo”, lo cual torna más delicado el rechazo o limitar el alcance de la cobertura. Por eso, cuando WeeMedic detecta un siniestro no procedente, valida dos o tres veces el motivo para verificar que el dictamen sea certero y, una vez confirmado este, notifica la decisión al cliente mediante una carta, en la que explica de forma clara y empática la causa, dando los fundamentos médicos y administrativos.
El talento, el conocimiento y la experiencia se nota en cada eslabón de WeeMedic. Su área de Atención a Fraudes —conformada por médicos expertos en fraude, suplantación e invención de siniestros— ha detectado distintas formas de defraudar a las administradoras y las aseguradoras, lo cual ha permitido a la empresa fortalecer sus procesos. Los fraudes más comunes son la omisión, las falsas declaraciones y el tratar de hacer procedentes siniestros que, por condiciones, serían rechazos.
José Antonio Morales concluye: “No te enseñan en la Facultad de Medicina sobre el sector asegurador, pero el dictamen médico —combinar la medicina con la parte administrativa— es muy apasionante. Somos peritos médicos. De nosotros depende la satisfacción del cliente. Por ello, es muy importante trabajar con calidad humana y empatía”.
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