Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
Desde hace nueve años, Regina Gómez es socia del despacho Hoken Consultores. Ella tiene 15 años de experiencia en el sector asegurador y, en esta ocasión, nos compartió el siniestro de una colaboradora de una empresa que se encuentra en el norte del país y que cambió de aseguradora.
Hoken ayudó a dicha empresa a realizar el proceso de renovación de su póliza con otra compañía, para que se respetaran los endosos y las condiciones, de manera que todo quedara como estaba antes. La nueva póliza colectiva inició su vigencia el 1 de agosto de 2025.
El siniestro en cuestión ocurrió a una mujer de 40 años, quien llegó al hospital por un dolor abdominal el 4 de agosto. El diagnóstico fue pancreatitis tipo E. Como la enfermedad afectó gravemente el páncreas de la asegurada en solo unos días, ella ingresó a terapia intensiva.
Tres semanas después de permanecer internada, se emitieron dos cartas de pago, pues la cuenta del hospital ya era de 4.7 millones de pesos. Inesperadamente, el 23 de septiembre la aseguradora envió una carta de rechazo porque consideró el padecimiento como una preexistencia, derivado de la declaratoria de la paciente al ingresar al hospital. Para ese momento, los gastos del hospital ascendían a 6 millones de pesos.
De inmediato, Regina revisó la siniestralidad, buscando un antecedente de ese padecimiento, sin haber registros de este. Para ello, se acercó a los únicos familiares de la asegurada: una hermana y un tío. Así se enteró de que a principios de julio la asegurada había ido a consulta por una cefalea y de que, a mediados de julio, tras acudir al doctor por un dolor de estómago, se realizó un ultrasonido abdominal, el cual reveló que todo se encontraba normal y que solo había un poco de lodo biliar en el páncreas.
Dado que el dolor persistió, la mujer fue de nuevo a consulta. En ese momento ya estaba activa la nueva póliza, la cual tenía un endoso de preexistencia con dos años de espera. La aseguradora accedió a pagar una vez que Hoken presentó los resultados del ultrasonido, bajo el argumento de que sí había habido una atención médica en la vigencia anterior, solo que no había sido de gravedad ni representativa en gasto, como para ingresar el reclamo a la aseguradora anterior.
Durante su estancia en terapia intensiva, la asegurada permaneció totalmente sedada. Como parte del tratamiento, cada dos días le realizaban un drenaje para evitar la sepsis, pues había tejido expuesto. Además, le suministraron varios medicamentos. Por desgracia, experimentó una falla multiorgánica que comenzó en el páncreas, continuó en los riñones y se propagó por otros órganos.
La aseguradora autorizó la realización de todos los procedimientos, revisó de forma exhaustiva la cuenta y preguntó por el pronóstico de salud de la asegurada, quien estuvo hospitalizada un mes y medio (hasta el 21 de octubre). El médico informó que la estaban atendiendo conforme al protocolo por tratarse de una paciente joven, pero su pronóstico era malo y finalmente falleció.
La póliza colectiva tiene una suma asegurada de 23 millones de pesos, un deducible de 6 600 pesos y un coaseguro topado a 30 mil pesos. El total pagado por este siniestro fue de 11.6 millones de pesos debido a que toda la atención fue recibida en terapia intensiva.
La póliza incluía la cobertura de gastos funerarios. Además, existía un producto de vida con una suma asegurada equi- valente a 24 meses de salario de la asegurada y con una indemnización de 30 mil pesos por gastos funerarios. Los beneficiarios fueron su hermana y su tío.
Nuestra entrevistada no tuvo la oportunidad de conocer a la asegurada; sin embargo, quedó muy impactada por el caso, pues se trataba de una mujer joven que se encontraba bien y repentinamente fue diagnosticada de una enfermedad mortal que evolucionó muy rápido en pocos días. Regina sabe que el trabajo en equipo realizado para dar seguimiento a los trámites, activar la póliza y lograr el pago del siniestro fue esencial para que la familia no se quedara con una deuda impagable. Por eso recomienda que, desde que se realice el primer gasto, aunque este sea pequeño, se debe abrir el siniestro en la aseguradora, y más que hacerlo por la recuperación del dinero, esto es determinante para la cobertura o rechazo de un siniestro.
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