Secretos para un buen reembolso en GMM

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico administrativo de Dictamed, Nocrala Selarom enrique.alarcon@nocralaselarom.com

Escribo a unos días de participar en un congreso para agentes de seguros y fianzas. En esta ocasión me pidieron hablar de los reembolsos en gastos médicos mayores (GMM). Este tema ha dado lugar al presente texto y a la conferencia que, para cuando estés leyendo esto, ya habré dictado.

Para empezar, recordemos que los seguros de GMM, así como los demás, son indemnizatorios. Esto significa que debe ocurrir el siniestro para que entre en función la cobertura de la póliza. De hecho, el esquema de pago directo tiene poco tiempo de existir, quizás unos 60 años.

Al tratar de exponer y explicar los detalles ocultos para un reembolso exitoso, he confirmado lo que siempre he dicho en los foros: “No hay secretos. Solo es necesario que la historia del asegurado y del siniestro sea, si no una línea recta, al menos una ondulada sin muchos sobresaltos”. Esta es la gran diferencia entre un reembolso bien construido y uno problemático.

Supongamos que un asegurado se enfermó, acudió a uno o varios médicos, se sometió a estudios que permitieron identificar la enfermedad, recibió un diagnóstico e inició el tratamiento adecuado o se internó en un hospital para recibir atención médica y, en caso necesario, someterse al procedimiento quirúrgico apropiado, tras lo cual egresó completamente sano o requirió tratamiento durante algún tiempo o de forma permanente. Si la historia es lineal, será sencillo obtener la indemnización. Este es el principal secreto para un buen reembolso en GMM.

Muchas veces todo se complica por el asegurado, el médico, el agente, el hospital, los estados de cuenta o los resultados de laboratorio. Las asesorías incorrectas —motivadas, por ejemplo, por el deseo de evitar el cobro de un deducible—, así como los errores y las inconsistencias en la información o en la facturación, arruinan la simplicidad del reembolso.
Cuando se quiere manipular un siniestro o una reclamación de seguros, sin importar el ramo, solo se logra que la información pierda fidelidad y organización. El comportamiento de un enfermo y su patología siempre obedecen de forma muy cercana a la historia natural de la enfermedad. Así como un siniestro de autos o de daños sigue las leyes de la física, la química y las matemáticas, la enfermedad está sujeta a normas o leyes biológicas. El comportamiento, la organización, el respeto por las leyes biológicas y el curso de la historia natural de la enfermedad se califican durante la revisión médico-administrativa de un reembolso y de todo caso de GMM.

Por ello, los reembolsos deben presentarse siempre de forma correcta, sin la intervención de actores distintos de los directamente relacionados con el asegurado y el padecimiento. Este es el mayor secreto para tener éxito en los reembolsos en GMM y en cualquier ramo de seguros.