Laura Edith Islas Yáñez / Directora General, Revista Siniestro
En este mes queremos festejar a los médicos dictaminadores. Por eso decidimos acercarnos a su profesión y reflexionar sobre su importancia en el sector asegurador. Para ello, entrevistamos a los doctores Socorro Morales y Enrique Alarcón, quienes poseen casi 20 años de experiencia en el tema y están al frente de Médicos Asociados Nocrala Selarom, empresa que combina los conocimientos de medicina con los de seguros para ofrecer servicios de excelencia bajo el nombre de Dictamed. Ambos emprendedores son expertos en administrar, manejar y contener costos de pólizas y asistencias médicas. Revaloriza hoy, a través de sus respuestas, la figura del médico dictaminador.
¿Cómo surge el médico dictaminador?
Enrique Alarcón. Nació cuando los siniestros comenzaron a ser complejos y las aseguradoras buscaron el apoyo de los médicos para entender cuestiones técnicas y resolver ciertos casos. Al principio, estos profesionales fueron vistos solo como consultores externos; sin embargo, al requerirse cada vez más su asesoría, algunos fueron contratados a tiempo completo. Así fue como las compañías formaron sus primeros equipos de médicos y establecieron un área de Dictamen.
¿Cuándo y cómo iniciaste tu carrera como médico dictaminador?
Socorro Morales. Comencé en esta área hace casi 17 años. Ofrecía mis servicios por vía telefónica, dentro del call center de Banorte, donde una doctora me enseñó a programar cirugías. Luego entré a GNP, donde realizaba pago directo centralizado, aprendí a dictaminar y empecé a ver cuestiones de suscripción. Más tarde llegué a MetLife, donde inició mi enamoramiento por los seguros y mi labor de dictamen en sitio. Mientras cumplía las expectativas de la empresa y trataba con cada una de las partes involucradas, se despertó en mí la inquietud de brindar asesoría al usuario para satisfacer su necesidad de información útil que le permita aprovechar el producto que ha adquirido. Comprar una póliza es fácil, pero saber utilizarla no. Esta idea, fruto del contacto directo con las personas, me impulsó a formar parte de Nocrala Selarom y Dictamed.
Enrique Alarcón. Yo también inicié en esta área hace casi dos décadas, en Banorte, contestando teléfonos. Luego estuve en GNP como dictaminador exclusivo de la cuenta de Liverpool. Más tarde trabajé como coordinador nacional de red para Grupo Novamedic. En Inbursa fui coordinador médico y en Centauro fui responsable del proyecto Mediconsultas. He tenido contacto con diversas áreas de las aseguradoras, pues no solo me encargué de dictámenes, sino también de otras tareas. Creo que Socorro y yo decidimos ampliar nuestra visión porque siempre tuvimos la impresión de que nos dedicaríamos a los seguros. La experiencia de ambos forma parte de la oferta de valor que Nocrala Selarom ofrece a través de Dictamed.
¿Qué es la cirugía programada, la suscripción y el pago directo, tanto centralizado como en sitio?
Socorro Morales. Para nosotros, la cirugía programada involucra recibir la información completa, analizarla y con argumentos válidos responder de manera positiva o negativa a la solicitud del asegurado, sin tener ningún tipo de contacto con él, puesto que cada paso se realiza por escrito.
El pago directo centralizado es aquel que se realiza dentro de las oficinas de una aseguradora. Para un médico dictaminador, no implica un acercamiento con el cliente, ya que consiste en recibir una solicitud de pago y proporcionar un documento que autoriza o no el desembolso. Aunque el usuario se comunique con el centro de atención telefónica de la aseguradora para conocer los motivos de un rechazo, en caso de que no se haya autorizado el pago, el médico dictaminador no tendrá trato con él, ya que un tercero atiende la llamada. La falta de comunicación entre el interesado y el profesional que realizó el dictamen provoca malentendidos, puesto que no se ofrece una explicación clara de la negativa y los argumentos escritos, aunque sean correctos, no suelen ser fáciles de comprender para el usuario común.
La suscripción consiste en seleccionar los riesgos que asumirá la aseguradora. Los médicos dictaminadores analizamos las preexistencias y el rango de edad de los candidatos, tanto de pólizas individuales como empresariales, para identificar cuáles de ellos constituyen una mayor amenaza y cuáles requieren endosos en sus contratos, de acuerdo con el presupuesto establecido. Nosotros no fijamos o cambiamos las primas, sino aconsejamos a la compañía de seguros, para que esta rechace la solicitud del candidato o decida en qué casos y bajo qué condiciones aceptará el riesgo que este representa.
El pago en sitio es aquel que se realiza en los módulos hospitalarios. En este caso, el médico dictaminador sí tiene contacto directo con el cliente y le explica las razones de una decisión a partir de las condiciones de la póliza. A veces terminamos dando al usuario la asesoría que no recibió de su agente y en ocasiones enseñamos al intermediario cómo se aplican las cláusulas del contrato. El trabajo en sitio nos suele exponer a múltiples agresiones, pues las personas no entienden que la labor del médico dictaminador no se reduce a dar una mala noticia o negar algo. Nosotros negociamos y lidiamos con cada parte para que nadie cobre de más y todos se ajusten al tabulador contratado.
¿Qué retos enfrenta el médico dictaminador?
Socorro Morales. Cuando se trabaja en sitio, el principal reto diario es explicar al usuario las condiciones de la póliza, algo que debió saber mucho antes de encontrarse en una situación de emergencia y entrar al hospital. Esta labor no nos corresponde en realidad, ya que forma parte del trabajo del agente, pero a veces este carece de la capacitación suficiente, desconoce el producto u omite aspectos clave. Si el asegurado leyera su contrato, se informara sobre las condiciones y tuviera el conocimiento adecuado sobre el uso de la póliza, nuestra labor enfrentaría menos obstáculos. Tanto agente como cliente deben acostumbrarse a preguntar e investigar de manera oportuna, antes de tener el problema encima.
Enrique Alarcón. Uno de los desafíos más importantes es lidiar con la falta de reconocimiento en las aseguradoras, pues el médico, sea dictaminador o de red, suele pasar inadvertido. Nosotros queremos cambiar esto. Otro reto es la falta de información, pues el conocimiento debería fluir de la compañía a los agentes y de estos a la población en general.
¿Quiénes se benefician con el trabajo del médico dictaminador?
Socorro Morales. La aseguradora, porque cuidamos su dinero; el paciente y el agente, porque reunimos lo administrativo con lo médico para explicar la aplicación de una cobertura y ofrecer con nuestro visto bueno la certeza de pago; el médico tratante, porque nos encargamos de tener tabuladores que retribuyan su trabajo de la manera más justa y correcta posible, y el hospital, porque agilizamos los procesos.
Enrique Alarcón. Todos, porque no solo protegemos los intereses económicos de la aseguradora, sino también los de las demás partes. Nos suelen ver como enemigos o como un mal necesario, pero en realidad somos incansables conciliadores que buscan el mejor escenario para cada uno de los involucrados; profesionales éticos que garantizan las buenas prácticas; aliados con amplios conocimientos técnicos en medicina y seguros, y expertos responsables que contribuyen a evitar no solo el gasto excesivo de la aseguradora, sino también el incremento de las primas y la insostenibilidad de los seguros médicos.
¿Qué cambios ha implementado el médico dictaminador durante la pandemia?
Socorro Morales. Hemos impulsado la plataforma digital de Dictamed para poner el dictamen médico al alcance de todos, sin necesidad de contacto físico y riesgos innecesarios de contagio. Nuestra iniciativa nació mucho antes de la crisis sanitaria y las circunstancias actuales nos confirman que vamos por el camino correcto. Aunque las aseguradoras están implementando la transformación digital que previmos, no cuentan con las ventajas competitivas que ofrecemos a través de la plataforma de Dictamed, entras las cuales destacan: la disponibilidad en cualquier parte del mundo; el software multiplataforma; la seguridad de los datos transmitidos; la redacción especializada del dictamen; la retroalimentación detallada para corregir errores e identificar áreas de oportunidad, y las soluciones innovadoras, robustas y ágiles.
Enrique Alarcón. Nosotros también comenzamos con correos electrónicos, como la mayoría de los médicos dictaminadores, pero la visión de Dictamed siempre ha sido ir más allá, dar un paso adelante y ofrecer soluciones de vanguardia. Además, como empresa, tenemos la enorme responsabilidad de velar por la salud de nuestros colaboradores y hacer lo posible para evitar su exposición al virus. La plataforma nos ha permitido mitigar riesgos.
¿Qué le depara el futuro al médico dictaminador y a Dictamed?
Socorro Morales. Un camino largo para cambiar la mentalidad que existe en torno al dictamen y a nuestra profesión. Nocrala Selarom, además de impulsar la revalorización del médico dictaminador, seguirá implementando mejoras e integrando beneficios a su oferta, como noticias relevantes, datos de interés y webinars, para quienes utilizan la plataforma digital de Dictamed.
Enrique Alarcón. Nuestra profesión seguirá siendo poco valorada, pues a veces ni el gremio médico le da la importancia que merece. Muchas compañías intentan automatizar el dictamen porque contratar a un especialista les parece caro, sobre todo si no lo saben aprovechar, así que empezaremos a ver cada vez más el uso de inteligencias artificiales que pretendan sustituirnos siguiendo una receta, aunque quizá jamás lo logren. No hay enfermedades, sino enfermos. Los agentes infecciosos no leen libros ni se limitan a un patrón, por lo que no parece factible programar un sistema para generar un dictamen automatizado, olvidarse por completo del médico dictaminador y “reducir costos”.
En el caso de Dictamed, tenemos el objetivo constante de aprovechar cada vez más la plataforma. Así que seguiremos añadiendo ventajas disruptivas e innovadoras. Antes de nosotros no había una empresa cien por ciento dictaminadora, sino compañías que ayudaban con el dictamen gracias a que contaban con algún especialista en su equipo. Tampoco había una experiencia de servicio que fuera más allá de las expectativas e incluyera el uso de la tecnología. Dentro de poco lanzaremos Dictamed al Momento, un producto que pone a disposición del usuario a un médico dictaminador para resolver dudas sencillas en tiempo real, lo cual representa una oportunidad para el agente que no vende productos de gastos médicos por carecer de conocimientos técnicos.
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