Adriana Oropeza Flores / Directora editorial, Revista Siniestro
Entrevistamos a Rocío Rojas, agente desde hace 18 años y socia de un despacho que trabaja con ocho aseguradoras, donde se encarga de la administración general y de los temas siniestrales. Ella cursó nuestro Diplomado de Gastos Médicos Mayores y nos habló de cómo los conocimientos adquiridos en él y la seguridad desarrollada durante los módulos la ayudaron a alcanzar el éxito en un siniestro y a superar un caso perdido tiempo atrás.
Antes de inscribirse en nuestro diplomado, ella se basaba mucho en la tomografía axial computarizada (TAC) para presentar las reclamaciones, pero recibía muchos rechazos y se veía obligada, entre otras cosas, a pedir una carta al médico para apelar contra la negativa. Por casualidad, mientras cursaba el diplomado, estaba encargándose del siniestro de una asegurada diagnosticada de pólipos y divertículos, similar a uno que había atendido tiempo atrás, pero en esta ocasión no se conformó con el TAC, así que profundizó en el caso, leyó más sobre él y buscó detalles, pues recordó que los expertos recomendaban esto.
En efecto, el TAC no sirvió tampoco en esta ocasión, pues el caso fue rechazado cuatro veces. Sin embargo, como nuestra entrevistada ya había previsto la situación y había solicitado a la asegurada una endoscopia para apelar, integró una nueva reclamación con el informe médico, el aviso de enfermedad y la interpretación de la endoscopia. La alumna del diplomado comenta que hasta aprendió a redactar las observaciones que se pueden hacer en los sistemas de las aseguradoras. En este caso, ella solicitó que se tomara en cuenta la interpretación del estudio, indicando los aspectos más relevantes que servían como argumentos a favor de su asegurada. Al día siguiente de ingresar la apelación, se obtuvo la carta de autorización.
Antes del diplomado, la agente no se atrevía a realizar ninguna de las acciones que permitieron resolver de manera exitosa la reclamación de su asegurada, porque pensaba que los médicos nunca se equivocaban. Sin embargo, ella dio el salto gracias tanto a la confianza que desarrolló a través del curso como a las ganas de no decepcionar a una usuaria que había pagado su póliza de manera puntual por 15 años y enfrentaría tanto la pérdida de 30 centímetros de intestino como la incertidumbre de estar hasta cuatro días en terapia intensiva. Para la asesora, un quinto rechazo no era opción.
Ella recuerda que, en una de las clases del diplomado, preguntó a la Dra. Socorro qué debía hacer si, después de presentar un estudio, recibía una negativa. En aquella ocasión, la respuesta fue que debía tanto mostrar otro estudio complementario para corroborar el padecimiento como atreverse a expresar aquello que necesitaba. Precisamente esto fue lo que la intermediaria hizo. La decisión de solicitar la endoscopia y los 30 minutos o más que tardó en pensar qué escribiría en la parte de observaciones fueron decisivos. Ahora, ella ya no teme ir más allá y ha desarrollado la costumbre tanto de realizar anotaciones en la información que reúne como de redactar comentarios al ingresar la reclamación de cualquier siniestro, pues tiene presente que quienes gestionan el trámite o dictaminan se basan en lo que ven.
La asesora menciona que antes del diplomado perdió un caso de una persona con diabetes, pero no por inseguridad, sino porque había un problema con la antigüedad y el padecimiento preexistente. Ella explica: las empresas que contratan pólizas colectivas de gastos médicos suelen cambiar de compañía a cada rato, sin pelear por las antigüedades de los beneficiarios, lo que afecta la cobertura de padecimientos preexistentes, y las personas que se salen de este tipo de seguros para cambiarse a uno individual no suelen tener la precaución de adquirir una póliza de conexión o una cláusula de conversión, lo que también afecta la antigüedad. Todo esto lo aprendió durante el curso, después del cual entendió cuál había sido la falla arrastrada desde mucho antes de conocer el caso y recuperó la tranquilidad, pues se había sentido culpable por mucho tiempo, a pesar de que la inquebrantable negativa no había sido su responsabilidad y a pesar de que la asegurada había entendido que se había hecho todo lo posible.
Rocío considera que los temas abordados en el diplomado son actuales, útiles y atinados, pero suelen ser ignorados por los agentes y sus asistentes. Ella ha notado que muchos son muy buenos para vender, pero muy malos para manejar siniestros, aunque tengan varios años de trayectoria, por lo que no saben ni siquiera cómo presentar en orden una documentación. Estas deficiencias saltan a la luz cuando los siniestros son rechazados, pues hasta entonces ellos buscan la ayuda de quienes sí han sacado adelante las reclamaciones de sus asegurados. El problema es tan grande que a veces no hay ni sentido común de cómo realizar un trámite y cuál es la importancia de hacerlo bien. Por eso, ella piensa que los agentes y sus asistentes deben tener la iniciativa de profundizar en este tipo de temas y cursar un diplomado como el que Dictamed y nosotros ofrecemos, aunque le encantaría que las promotorías y las aseguradoras también impulsaran esta clase de especialización.
La asesora nos confiesa que, aunque todos los módulos vistos en el diplomado le interesaron, el manejo de los tabuladores, el reembolso y las redes médicas fueron los tres temas que llamaron de manera especial su atención. También nos comenta que, de los casos analizados durante el curso, recuerda de forma particular uno de esclerosis, porque se dio cuenta de que, gracias a su experiencia, entendía con mayor rapidez la explicación e incluso era capaz de ayudar a los otros alumnos a comprenderla. Finalmente, Rocío recomienda a los agentes y sus asistentes inscribirse en nuestro diplomado no solo para adquirir conocimientos y resolver dudas, sino también para desarrollar la seguridad necesaria para luchar por los asegurados, pues al final del día estos confirman el valor del producto adquirido y del servicio de los asesores a la hora del siniestro.
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