En esta ocasión entrevistamos a un especialista de cada ramo del seguro para conocer las principales razones por las que una póliza no puede ser suscrita y por las que una reclamación no procede. Conocer las causas más comunes permite anticipar riesgos, mejorar la información proporcionada y aumentar la probabilidad de aceptación de la póliza o procedencia del reclamo.
Dra. Socorro Morales
Dictamed, Nocrala Selarom
Ramo de Gastos Médicos Mayores
Una póliza de gastos médicos es rechazada principalmente por factores de suscripción, por ejemplo: la edad del posible asegurado; la presencia de enfermedades crónico-degenerativas, padecimientos autoinmunes, enfermedades psiquiátricas o síndromes complejos de tratar; la omisión de padecimientos preexistentes, y la falsedad en las respuestas del cuestionario de suscripción.
Cualquier error, omisión, modificación, información incompleta o documentación inconsistente puede limitar la aceptación del solicitante. Para prevenir el rechazo, es indispensable contestar el cuestionario de suscripción con exactitud, verificar la documentación antes de enviarla y mantener siempre una comunicación clara con el agente o la aseguradora para corregir las inconsistencias.
Con respecto a las reclamaciones, algunas se rechazan por motivos administrativos, como pólizas no pagadas,
errores en los datos personales (nombre o fecha de nacimiento), incumplimiento de la antigüedad requerida y formatos incompletos, no firmados o llenados de forma incorrecta por el médico. También se rechazan cuando hay inconsistencias en las fechas de inicio del padecimiento, faltan las cédulas profesionales o existe falsedad de declaraciones. Un reembolso puede no proceder si el padecimiento tiene un periodo de espera, es preexistente o se encuentra dentro de las exclusiones generales de la póliza.
Ángel Gallardo
CEO, Redna Ajustadores
Ramo de Daños
La falta de información veraz o completa sobre el riesgo, los datos falsos o incompletos en la solicitud, un historial de siniestros sin medidas correctivas o un riesgo no asegurable —por factores como la ubicación, la exposición a desastres o el alto riesgo— pueden provocar el rechazo. También influyen en la suscripción el incumplimiento de las normativas de seguridad, los cambios en la estrategia de la aseguradora o las inconsistencias entre la información declarada y la documentación presentada. Entre los errores administrativos más frecuentes que ocasionan el rechazo de una póliza se incluyen los datos mal capturados, la falta de documentación soporte, la información desactualizada del asegurado o el incumplimiento de plazos. En el ámbito técnico destacan las inspecciones insuficientes, las evaluaciones incompletas del riesgo, el uso de herramientas obsoletas y la falta de capacitación del personal. Para prevenir estos errores se recomienda utilizar listas de verificación, mejorar la comunicación entre áreas, realizar inspecciones rigurosas, implementar herramientas tecnológicas de validación y proporcionar capacitación constante al equipo.
Entre las causas que provocan la improcedencia de una reclamación están la falta de pago de la prima, el incumplimiento de medidas de seguridad pactadas, las modificaciones del riesgo no reportadas y la falta de evidencia documental. También se rechazan los siniestros cuando se presentan fuera de plazo, cuando la documentación es falsa o está alterada o cuando se trata de eventos no cubiertos por la póliza, como daños por fenómenos excluidos, negligencia o dolo del asegurado. Otras causas incluyen los bienes no asegurados, los intentos de fraude, los conflictos legales y la prescripción del derecho a reclamar.
Manuel Millán
Director general,
Seguros Patrimonial
Ramo de Vida
En el seguro de vida grupo, la mayoría de las reclamaciones son por fallecimiento delasegurado.Cadareclamacióndebe ser dictaminada para comprobar que no se está cometiendo un fraude.
Entre las causas por las que una reclamación es improcedente está la falta de documentos actualizados —como el acta de nacimiento o de defunción— para validar el suceso y sus causas. Si la muerte es por enfermedad, se necesitan los comprobantes —dentro de los rangos establecidos por la aseguradora— en los que el médico certifique que el asegurado estaba enfermo. Si hay alguna duda o sospecha de fraude, se detiene el siniestro para que sea revisado por el dictaminador.
Una causa que retrasa el pago de una reclamación es una alta siniestralidad inesperada. Por ejemplo, supongamos que, tras varios años con una estadística de mortalidad de diez fallecimientos mensuales, aparecen de repente 50 o 100 fallecimientos en un mes, los cuales son casos guardados de años anteriores. Aunque la ley establece que los siniestros prescriben cada cinco años, la aseguradora tiene la obligación de pagarlos mientras se declaren dentro del plazo establecido; sin embargo, antes debe revisar por qué no se realizó la reclamación durante tanto tiempo. Cuando se detecta una situación extraña que está fuera de las atribuciones del dictaminador de siniestros, se realiza una investigación que se convierte en un asunto donde se involucran abogados y despachos, lo cual es causa de retraso. Aunque las aseguradoras saben que deben pagar, no pueden permitir que se cometan fraudes de manera recurrente. Son pocas las razones por las que se excluye una reclamación, pero son muy claras para no llegar a litigio con el cliente.
Antes de realizar una reclamación, se recomienda verificar que se tiene la documentación correcta para evitar un rechazo. Las causas de improcedencia de un reclamo están documentadas en la póliza (coberturas) y varían según el ramo. Es importante mantener informados a los clientes para que puedan presentar de forma correcta su reclamo.
Carlos Jiménez
Director de Daños
y Automóviles, AMIS
Ramo de Autos
En Autos, la causa más común de improcedencia de reclamo es la falta de cobertura. El seguro es un contrato y, por tanto, no está sujeto a la valoración de la situación, así que los riesgos están cubiertos o no. En la mayoría de las situaciones, un siniestro no procede porque el afectado no cuenta con la cobertura correspondiente. A veces, creyendo que la tiene, reclama un riesgo no protegido por su póliza. También existen los fraudes donde se identifican falsas declaraciones o la voluntad del asegurado para generar el daño. Son fraudes porque alguien crea las condiciones de un evento que no corresponde a la realidad. Si la aseguradora identifica de forma objetiva una situación ajena a la que se está reportando, puede no darse la cobertura. Son pocas las causas que generan la improcedencia de un reclamo. La mayoría de los rechazos se deben a que los riesgos no están cubiertos. Por eso es muy importante que el asegurado conozca su póliza y sus coberturas, es decir, lo que tiene y lo que no.
Hay reclamaciones que no proceden porque se presentan a una aseguradora incorrecta o porque la suma asegurada es insuficiente, pero la mayoría de las improcedencias se deben a la falta de cobertura, al desconocimiento de la póliza y al fraude.
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