Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro
La agente Tamara Borgaro nos compartió un siniestro que tuvo una resolución exitosa luego de ser rechazado por “una cláusula que se encontraba fuera de lugar”. A tan solo un par de días de cumplir 17 años, una joven con gigantomastia —afección caracterizada por el crecimiento excesivo del tejido mamario— se sometió a una mamoplastia de reducción —cirugía para disminuir el tamaño del busto—, pues su condición le causaba fuertes dolores de espalda y de cuello, así como una gran incomodidad, lo cual estaba deteriorando su salud.
La cirugía no fue programada. El asegurado y padre de la joven la llevó al hospital, realizó el pago y, una vez concluido el procedimiento, entregó a la agente los documentos para solicitar el reembolso. Tamara los recibió y, como no vio ningún problema, los envió a la aseguradora para continuar con la solicitud de su cliente; sin embargo, el reembolso fue negado bajo el argumento de que la joven era menor de edad y aún se encontraba en desarrollo.
Tamara y su equipo revisaron con detalle las condiciones generales de la póliza para localizar la cláusula que mencionaba que la joven no podía someterse a cirugías de ciertos padecimientos hasta cumplir la mayoría de edad y concluir su desarrollo. Al no encontrar la respuesta en las condiciones generales, solicitaron a la aseguradora la cláusula en la que se especificaba la causa por la que no procedía el reembolso, para informar al asegurado la razón del rechazo.
En lugar de acceder a la petición, la aseguradora se limitó a decir que el siniestro no procedía por “condiciones generales internas” y que no podía compartir el documento donde se señalaba el argumento. Entonces, la agente recordó a la aseguradora que el contrato de su cliente se basó en la carátula de la póliza, las condiciones generales y los endosos, así que solicitó revisar otra vez el caso. Mientras esto sucedía, su promotoría se comunicó con los médicos que realizaron la cirugía para establecer con precisión las razones por las que la joven tuvo que ser operada.
El procedimiento tuvo un costo de 250 mil pesos. La póliza familiar contratada por el padre cuenta con una suma asegurada ilimitada, un deducible de 32 mil pesos y un coaseguro del 10 %. Cabe mencionar que los asegurados —la joven y sus dos hermanos— ya han usado la póliza a causa de algunos accidentes que han sufrido.
Al conocer la causa del rechazo de su reembolso, el asegurado, quien es abogado, pensó en demandar a la aseguradora; sin embargo, Tamara le solicitó un plazo de tres meses para darle una solución. Por fortuna, un mes después la aseguradora accedió a realizar el pago.
La agente explica que este tipo de procedimientos “suele confundirse con temas estéticos”, lo cual causa duda, pero que, si están medicamente sustentados, no debe existir ningún inconveniente. El asegurado quedó conforme con la respuesta y el pago de la aseguradora.
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