Categoría: Gastos medicos y de salud

MBA Act. Dolores Armenta / Consultora independiente especialista en seguros, CAPA SJ

En los últimos años, el sector asegurador en México ha enfrentado una inflación médica persistente, siempre superior a la inflación general; un aumento significativo en la siniestralidad, y una presión creciente para actualizar los tabuladores médicos, que históricamente han sido una herramienta de contención de costos. Por ello, los seguros de gastos médicos mayores (GMM) están viviendo una etapa de grandes contratiempos con implicaciones para las aseguradoras y los usuarios.

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Elizabeth Ortiz / Directora comercial, LinZsurance contacto@linzsurance.com

Uno de los temas más preocupantes en el sector asegurador es el aumento desmedido de las primas de los seguros de gastos médicos mayores. Una de las causas relevantes de este es el uso creciente de tratamientos médicos innovadores cuyo costo suele ser significativamente más alto que el de las alternativas tradicionales.

Estos procedimientos han demostrado que son una esperanza real para ciertos padecimientos complejos o poco comunes, como algunos tipos de cáncer y enfermedades autoinmunes. Entre sus ventajas están la posibilidad de una recuperación más rápida, la mejora en la calidad de vida del paciente y, en algunos casos, tasas más altas de supervivencia.

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Dra. Socorro Morales / Dir. Médica Administrativa y de Siniestros de Dictamed, Nocrala Selarom dra.m.s.morales@gmail.com

Sonó la alarma a las 6:15 de la mañana. Helena se levantó de la cama y se dirigió al baño para darse una ducha. Mientras se lavaba el cabello con su shampoo favorito, de aroma a manzana, percibió un ligero dolor en la parte baja del abdomen, exactamente del lado derecho. No le dio la menor importancia. Luego se dispuso a desayunar: preparó unos huevos revueltos con jamón, un pan tostado con mermelada de fresa y una taza de café americano, que tomaba sin azúcar. Al dar el primer bocado, sintió nuevamente el mismo dolor punzante, el cual la hizo soltar un pequeño quejido. Decidió no terminar el desayuno y salir rumbo al trabajo. Helena llegó de buen humor a la oficina, como siempre, saludando con un “buenos días” a sus compañeros. A la una de la tarde, después de dos juntas de trabajo que, para variar, no ofrecieron ninguna solución a los temas pro- puestos, volvió a sentir ese dolor punzante en el lado derecho del abdomen, ahora más intenso. Esta vez, el dolor la hizo encorvarse. Su frente brillaba por el sudor y su mano derecha presionaba con fuerza la pluma que sostenía. Cuando el dolor disminuyó un poco, llamó por teléfono a su hermano Mario para avisarle que iría al hospital. Le pidió que la alcanzara allí, pues se presentaría en Urgencias y allí le solicitarían un familiar responsable que proporcionara los datos de la póliza de gastos médicos mayores. También le pidió que pasara a su casa por la tarjeta de crédito, ya que esta sería necesaria para liquidar el depósito que —según le había comentado su agente de seguros— le solicitarían en caso de ser internada.

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Cinco años del ranking

Mtro. Ángel Campos Hernández / Director de Desempeño Hospitalario, Blutitude

Mtra. Mariana Barraza Lloréns / Socia fundadora, Blutitude

Los hospitales privados desempeñan un papel fundamental en la atención médica en México, especialmente en un contexto donde la cobertura y oferta pública de servicios hospitalarios enfrenta debilidades. Con la creciente demanda de servicios de salud privados y el aumento sostenido del mercado de seguros médicos, el sector privado se ha consolidado como una alternativa clave para millones de personas. Sin embargo, la calidad y desempeño de los hospitales varía significativamente, lo que genera desafíos para los pacientes y las aseguradoras que deben conformar redes hospitalarias óptimas. En 2020 nació el ranking “Los mejores hospitales privados de México”, desarrollado por Blutitude y Funsalud en alianza con Expansión, para aportar información transparente sobre el desempeño de 500 hospitales privados a nivel nacional, lo cual permite a las aseguradoras mejorar sus redes. Al evaluar el talento médico, la tecnología, los procesos, los resultados clínicos y la percepción de pacientes y expertos, el ranking facilita la identificación de instituciones con altos estándares de atención y cumplimiento normativo. Para las aseguradoras, esta información es clave, ya que les permite ofrecer servicios alineados con las expectativas de sus asegurados, lo cual garantiza la calidad y seguridad de la atención.

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Adrián Palacios Ramírez / Reportero, Revista Siniestro

En esta ocasión, entrevistamos a Lili Cervantes, promotora de la compañía Cervantes Asesores. Ella tiene más de 20 años de experiencia en el sector asegurador y, durante la conversación, nos compartió un caso especialmente significativo que continúa activo y refleja de forma contundente la importancia de contar con un seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM).

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Durante el webinar “Derecho al olvido oncológico”, en el cual participaron los especialistas de Swiss Re en América Latina, se habló de una iniciativa para derribar las barreras enfrentadas por los sobrevivientes de cáncer cuando intentan contratar productos financie- ros o seguros.

Aunque en 2022 se registraron 20 millones de nuevos casos de cáncer en el mundo y se espera que en 2050 esta enfermedad alcance los 35 millones, los programas de detección temprana y los avances en los tratamientos han aumentado la esperanza de vida de los pacientes. Por desgracia, incluso años después de su recuperación, los supervivientes enfrentan barreras que les impiden acceder a seguros y otros productos financieros, como préstamos o créditos hipotecarios.

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Adrián Palacios Ramírez / Reportero, Revista Siniestro

Los seguros dentales están diseñados para cubrir los costos asociados con la salud de tus dientes. Estos productos permiten a los asegurados acceder a servicios odontológicos de calidad sin sacrificar su economía, pues reducen el gasto en tratamientos, consultas y procedimientos dentales.

Este tipo de protección, que puede ser contratada de manera individual o familiar, tiene como principal objetivo garantizar el acceso a cuidados dentales preventivos para tratar los problemas antes de que generen complicaciones graves.

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Jesús Hernández Camacho / CEO, WeeCompany / Presidente, Asociación HealthTech México

En recientes fechas tuvimos la oportunidad de ser invitados a un foro abierto por el diputado Jericó Abramo de la bancada del PRI. Él presentó una iniciativa para regular y topar los precios del sector asegurador, particularmente del ramo de gastos médicos.

En el foro se escucharon las voces de los usuarios, los agentes, los proveedores de salud y las aseguradoras. Cada uno de ellos expresó su legítimo interés en el ciclo de vida de una póliza. Los usuarios manifestaron que es inviable el ajuste anual de las primas, el cual en algunos casos alcanza el 60% por la inflación médica y el diseño de los productos que suelen tarificarse por quinquenios —cada cinco años el brinco al siguiente escalón es muy importante—; los proveedores expresaron su derecho a cobrar hasta 600 mil pesos por una intervención médica, aludiendo a su inversión constante en su capacitación; los agentes comentaron que cada vez es más difícil mantener la cartera de gastos médicos, y las aseguradoras evidenciaron que los números no están bien y que 2024 fue uno de los peores años en cuanto a resultados en dicho ramo.
Si la suma de todos los esfuerzos da cero, ¿por qué sigue existiendo esta industria? No exagero al decir que algunas aseguradoras están analizando si continúan o no con la operación de gastos médicos, sobre todo por los resultados financieros obtenidos en los últimos años y por la perspectiva de que cada año la inflación médica aumenta un 14%. Por un lado, los precios de los nuevos fármacos son excesivamente altos; por el otro, no han ingresado nuevos asegurados “sanos” a las mutualidades administradas por las aseguradoras, en las cuales los sanos pagan por la salud de quienes están enfermos. Al no entrar nuevos asegurados sanos a las mutualidades, estas se llenan de poblaciones con riesgos altos, y al aumentar el costo de la materia prima o el producto primario, el precio del producto final se eleva.

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Roxana Vélez Pérez / Coordinadora editorial, Revista Siniestro

Cada vez más industrias aprovechan los avances tecnológicos, como la IA, para transformar sus operaciones. En el sector asegurador, la IA agiliza las tareas que requieren mucho tiempo. Un ejemplo de su aplicación exitosa se encuentra en el caso que nos narran las agentes Rosa Fabiola Contreras, promotora titular y su hija Andrea Ortiz, gerente encargada de reclutamiento de Halcón Asesores en Seguros.

Rosa Fabiola, quien tiene 38 años de servicio dentro del sector asegurador, nos contó que una tarde una agente de su promotoría la llamó para comunicarle que un asegurado, un joven de 22 años residente en Puerto Vallarta, había sufrido un accidente por el cual perdió la vida y que se necesitaba presentar la solicitud de reembolso de los gastos generados por el ingreso de emergencia del joven al hospital. Cuando la solicitud se presentó a la aseguradora, esta declaró la reclamación de reembolso como improcedente.

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Adrián Palacios Ramírez / Reportero, Revista Siniestro

Tuvimos la oportunidad de conversar con Cristóbal Ponce Miranda, presidente nacional del Comité de Salud y Vida de la Amasfac, quien nos dio a conocer el panorama actual del seguro de gastos médicos. Esta protección ha generado desafíos para las aseguradoras, los proveedores (hospitales, laboratorios y médicos) y los agentes, quienes deben buscar soluciones ante el incremento de las primas, los altos costos de los procedimientos médicos y la forma de operar el producto. Según los datos de la Amasfac, el siniestro más caro pagado por una aseguradora fue el de un joven de 16 años, por quien la compañía ha erogado más de 148 millones de pesos en doce años. Esta cifra nos recuerda que contener los precios es fundamental siempre, pero más cuando se trata de casos catastróficos, porque de lo contrario la cuenta puede ascender bastante.

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