Gastos Médicos Mayores

Recibe prótesis gracias a la intervención de su agente. Intercede para mejorar la atención de un siniestro

Marco es conductor de un tractocamión y hace tiempo sufrió un grave accidente que ocasionó la pérdida de una de sus extremidades.

Pese a que había sido trasladado al hospital más cercano y había sido atendido de manera oportuna, por desgracia los doctores no pudieron salvar su pierna, así que tuvieron que amputarla por debajo de la rodilla.

Después de la amputación, Marco fue atendido por un médico ortesista y protesista, quien elaboró su historia clínica completa, realizó una exploración física y finalmente le recomendó una prótesis con un valor de casi 150 mil pesos. Esta valoración comprendía todo: peso, talla, actividades físicas a realizar, cicatrización de la herida y edad, entre otras cosas.

04995c_b981b72e76994aee9ddf69e263e2be52Al contarle a su agente las indicaciones del especialista, Marco se enteró de que aún le quedaban 180 mil pesos de la cobertura de gastos médicos, por lo que tenía el dinero suficiente para poder comprar la prótesis, ya que el seguro debía hacerse cargo del gasto.

Alejandro, agente de Marco, ingresó la reclamación en la aseguradora, para que ésta entregara la prótesis especificada a su cliente. Sin embargo, la respuesta de la compañía fue muy diferente a la que ellos esperaban.

La resolución de la aseguradora fue que trabajaba con un proveedor de prótesis, a través del cual podían conseguir una con un costo muy por debajo de la que estaba indicada por el médico, ya que, de 150 mil pesos que costaba la recomendada, la otra tenía un valor de 50 mil.

Alejandro sabía que esto no era lo que habían esperado, así que convenció a su asegurado de que aguardara a que él pudiera hablar con la directora de la oficina donde los atendían.

Además, buscó la asesoría de la Dra. Joana Díaz, especialista en dictámenes médicos, que radica en el estado de Tamaulipas.

Joana se dedica a ayudar a los agentes de seguros con las reclamaciones de gastos médicos. Ella comenta que muchas veces los rechazos están mal fundamentados, por lo que puede intervenir. En esta ocasión, tras revisar las condiciones generales de la póliza, observó que no existía mención alguna sobre ajustarse a los proveedores en caso de requerir prótesis.

Una vez que se expuso la situación a la compañía de seguros, explicando las especificaciones técnicas de cada prótesis, ésta ordenó un nuevo dictamen, pero ahora con su propio médico traumatólogo, quien concluyó que efectivamente la prótesis de 150 mil pesos era la adecuada para el tipo de amputación que tenía Marco.

Alejandro declara: “La lógica me dijo que eso no estaba bien, y por eso decidí intervenir y asesorarme con un especialista para poder ayudar a mi cliente.

Además, la aseguradora siempre había respondido de forma positiva, por lo que hablar con ellos era lo más conveniente”. Así pues, la compañía de seguros aceptó el dictamen médico y procedió a pagar la prótesis al asegurado.

 

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s