Gastos Médicos Mayores

Necesitamos instaurar un sistema uniforme. La opción es el cambio como reforma o ruptura.

En el marco de la 28.a Convención de Aseguradoras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (Amis), Julio Frenk Mora, presidente de la Universidad de Miami, presentó la conferencia “Hacia una auténtica universalización de la salud”.

Sistema universal de salud

Uno de los grandes determinantes del sector salud es la forma en que organizamos el sistema de atención. Por eso es importante comprender que siempre tenemos opciones y no estamos condenados a una evolución ciega. En tiempos de campañas electorales debemos poner esas opciones de política pública en la mesa.

No existe democracia madura donde la salud no sea un tema importante a considerar. A pesar de que ha mejorado significativamente en los últimos años, el desarrollo del sector salud no es suficiente para cumplir con toda la demanda.

descargaEs claro que, para avanzar hacia un sistema de salud auténticamente universal, nuestro país tiene que moverse hacia una nueva generación de reformas. Si bien ya hemos tenido 3 de ellas, necesitamos una nueva que esté enfocada a que todo mundo tenga acceso, bajo las mismas condiciones, a los servicios integrales de alta calidad. En este punto es donde los seguros son tan importantes por la protección financiera que ofrecen.

El concepto de sistema universal de salud tiene dos líneas: la primera consiste en cubrir a todos los ciudadanos, se trata de la idea más común que tenemos y utilizamos, y la segunda, de la que estamos aún muy alejados, radica en que dicha protección ofrezca esquemas muy similares de beneficio, bajo las mismas reglas de operación, a todos.

Si tomamos en cuenta que universal es lo opuesto a segregado o segmentado, entonces será evidente que nos queda mucho camino por recorrer. Tener un sistema totalmente fragmentado, donde todo mundo tiene algún esquema de aseguramiento, no equivale a poseer un sistema auténticamente universal, ya que lo más importante es que todo mundo tenga los mismos derechos, porque en esto se basan la buena democracia y la universalidad.

Para alcanzar este objetivo necesitamos instaurar no un sistema único, como se ha propuesto, sino un sistema uniforme, que es muy diferente.

Estamos en el camino hacia la universalización y hemos llegado a una bifurcación que nos ofrece dos alternativas: ir hacia un monopolio público o ir hacia un modelo que denomino pluralismo estructurado, en el que hay una mezcla de los sectores público y privado, en vez de un monopolio gubernamental.

Diseño del sistema de salud

Todo el sistema de salud tiene que cubrir a los distintos grupos sociales a través de una serie de instituciones que cumplen tres funciones principales:

Rectoría. Consiste en poner las reglas del juego, es decir, en la regulación, pero va mucho más allá, ya que se encarga de dar dirección estratégica al sistema y evaluar el desempeño de los distintos factores.

Financiamiento. Consiste en la recaudación y asignación de los recursos necesarios para cumplir con la tercera función.

Prestación de servicios. Consiste en brindar servicios de salud pública, que se dan a toda una comunidad, como la vigilancia epidemiológica o la educación para la salud, y servicios de salud a las personas, que se enfocan en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación.

logo-saludEn México, desde que se fundó el Sistema de Salud, se dividió a la población. Éste es el origen del sistema segmentado de salud, ya que no lo organizamos por funciones sino por poblaciones.

Así pues, separamos a la gente en pobres y no pobres. Para los más pobres, en 1943 se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia (actual Secretaría de Salud), que luego se descentralizó, dando origen a muchas dependencias en los estados.

Aunque en el diseño, esto no estaba planeado, ya que había instituciones de seguridad social para gente asalariada y un sector privado para los no asegurados, terminamos con un sistema tripartito conformado por la seguridad social, el sector privado y las Secretarías de Salud.

Ahora contamos con distintos servicios de salud, entre los que se encuentran los seguros públicos, como el seguro popular y la seguridad social. El primero está destinado a los trabajadores no asalariados, que no es lo mismo que informales, y el segundo, a los asalariados y sus familias.

Por su parte, el sector privado, donde se encuentran las aseguradoras, es muy heterogéneo, ya que en él se encuentran desde los grandes centros hospitalarios de altísima calidad hasta el sector cuasiformal de pequeños consultorios que no ofrecen buenas condiciones de calidad.

Las dos alternativas que se han planteado para resolver la problemática en cuestión se manejan por dos vías diferentes.

Monopolio público

En el monopolio público, se junta a todo el mundo, pobre o no, y se crea un sólo ente que regula, financia y presta los servicios. De esta manera, el Estado obtiene el monopolio de los servicios. Éste es un sistema muy simple, por eso es atractivo para algunas personas.

Muchos actores proponen integrar este modelo alrededor de una secretaría federal que asumiría todas las funciones y unificaría todo el aparato prestador, lo cual reduciría los costos administrativos. Ciertamente, si se crea un fondo único, hay solidaridad y se promueve la equidad entre sanos y enfermos, ricos y pobres, siempre y cuando exista un Sistema Fiscal General, porque esto depende de que los impuestos generales sean progresivos.

Esta solución presenta muchas desventajas, ya que no hay libertad de elección. Al anular el libre albedrío de los ciudadanos, se generan altos desincentivos, puesto que, como en todo monopolio público o privado —pero sobre todo en los monopolios públicos—, no hay ningún incentivo para mejorar la calidad o la eficiencia, así que no hay competencia.

Además, al ofrecer todo para todos, algo que ningún sistema por más rico que sea ha podido lograr, se crean fórmulas para racionar los recursos. La pregunta es si queremos que este racionamiento se haga de manera explícita, es decir, con reglas claras y transparentes, o si preferimos que funcione de forma implícita, a través de listas de espera, diferimientos y trámites burocráticos.

Pluralismo estructurado

En la otra alternativa, es decir, en el pluralismo estructurado, aunque partimos de la misma situación, no se quiere juntar todo, ya que se pretende dar la vuelta al sistema para organizarlo por funciones, en vez de segmentarlo por grupos sociales.

De esta manera, podríamos separar las funciones de rectoría, de las que se encargarían la Secretaría de Salud y las secretarías estatales.

En otras palabras, estas instituciones pondrían las reglas, pero no prestarían el servicio.

Además, tendríamos un financiamiento que, en el lado público, constituiría un fondo, un seguro universal llamado Su salud. Así pues, tendríamos una prestación plural con las reglas del juego bien definidas.

Aunque mucha gente dice que esto es privatizar el sistema, no es cierto, ya que el financiamiento y la rectoría en su conjunto definen si un sistema es público o privado.

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