Gastos Médicos Mayores

Agradecen apoyo y seguimiento en un siniestro de casi 16 millones de pesos por coronavirus

Laura Edith Islas Yáñez / Directora General, Revista Siniestro

Óscar Caballero, quien inició su carrera como agente de seguros en 1986, hace 35 años, dentro de Grupo Nacional Provincial, nunca imaginó que asesoraría el siniestro más costoso por covid-19, relacionado con una póliza de gastos médicos mayores que activó una indemnización de 15 millones 384 mil 826 pesos. Agradezco a Sergio Charles, de la Amasfac, y Alejandro Julián, de Aspro, por el amable apoyo prestado para establecer comunicación con este intermediario que, sin duda, pasará a la historia.

Este siniestro le ocurrió a un hombre de 46 años que, siguiendo el ejemplo de su papá, quien había sido asegurado por Óscar desde 1989, decidió buscar a este agente para comprar tres pólizas, una de gastos médicos, otra de vida y una más de autos. Se trataba de una persona que estaba convencida de las ventajas de estar protegido.

En febrero de este año, el asegurado se había comunicado con Óscar para informarle que quería aumentar la suma asegurada en la póliza de vida, pero que estaba un poquito pasado de peso, así que, antes de reunirse con él, se pondría a dieta. La cita se programó para el 20 de mayo.

Cada semestre, el cliente pagaba 69 mil 490 pesos por su póliza de vida, con la que cubría también a su esposa, de 44 años, y sus tres hijos. El deducible correspondiente era de 24 mil pesos, mientras que el coaseguro era de 10% y estaba topado a 60 mil pesos.

Poco tiempo después, el asegurado estuvo de vacaciones en el extranjero. Había ido a esquiar a Aspen, Colorado. Cuando regresó, empezó a tener problemas respiratorios, por lo que acudió al hospital y decidió llamar de inmediato a su agente de seguros para avisarle que le estaban realizando estudios y preguntarle sobre el estado de sus pólizas de gastos médicos y de vida. Óscar le señaló que se debía pagar la de gastos médicos el 8 de marzo y la de vida el 28 de abril, a lo que el cliente respondió que pagaría de una vez para tener todo en orden.

El asegurado ingresó al Hospital Zambrano Hellion, donde estuvo en un cuarto normal hasta que, después de los estudios correspondientes, obtuvo resultado positivo para el nuevo coronavirus. Debido a esto fue trasladado al Hospital San José, uno de los lugares establecidos para atender a los enfermos de covid-19.

Durante el séptimo día de hospitalización, tuvo que ser intubado, trasladado a Cuidados Intensivos y operado de inmediato, ya que presentaba problemas en los pulmones.

Después de una evaluación, los médicos determinaron que el paciente era candidato a ECMO, una técnica delicada y compleja que consiste, a grandes rasgos, en oxigenar y bombear la sangre a través de un sistema externo que cumple las funciones de varios aparatos del cuerpo humano, mientras que el corazón y los pulmones se mantienen en reposo para facilitar su recuperación.

Óscar tenía que justificar ante la aseguradora el procedimiento y por ello habló con el neumólogo sobre esta técnica a la que su cliente era sometido diariamente, sin interrupción alguna. Además, estaba pendiente de la evolución y de que cada tratamiento fuera cubierto por la compañía, por lo que revisaba las autorizaciones y los documentos necesarios.

Él recuerda que, cuando ya había un buen pronóstico, porque el paciente ya reportaba síntomas de mejoría, se decidió practicarle una traqueotomía, un procedimiento quirúrgico que consiste encrear una abertura en la tráquea, a través del cuello, para colocar, casi siempre, una sonda que permite suministrar una vía respiratoria y retirar las secreciones de los pulmones. Sin embargo, la operación no dio el resultado esperado, así que se informó a la familia que ya no había nada que hacer y era el momento de despedirse de él.

La madrugada del 5 de mayo ocurrió el deceso. El asegurado estuvo hospitalizado 56 días y, aunque luchó por su vida, no libró la batalla. Él no padecía ninguna enfermedad cronicodegenerativa, quizá lo único que no tenía a su favor era el sobrepeso.

La familia se mostró muy agradecida con su agente de seguros, quien los acompañó en un breve velorio, al que muy pocas personas fueron convocadas por las actuales circunstancias.

A pesar del costo de este siniestro, la familia solo tuvo que pagar 85 mil pesos por deducible y coaseguro, además de 155 mil pesos de costos que no estaban cubiertos por la aseguradora. Esta póliza de gastos médicos es una de las más antiguas en el mercado y fue diseñada en una época en que se ofrecían sumas aseguradas ilimitadas.

Por otra parte, la reclamación de la póliza de vida está en proceso, pues ya se entregaron todos los documentos correspondientes.

Óscar indica que, cuando estás asesorando a un cliente, no imaginas que te enfrentarás a un problema como el que vivimos. Para él, en sus propias palabras: “Es satisfactorio haber apoyado a la familia, pues, aunque a veces los prospectos no te ven con buenos ojos cuando los visitas, en el momento en que ocurre un siniestro como este, entienden que lo hacías para protegerlos”.

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