Gastos Médicos Mayores

Médicos supervisores y autorización de medicamentos, fortalezas clave en la contención de costos en casos de covid 19

Roberto Carlos Ramírez Herrera, gerente de siniestros de GMM y AP en Prevem Seguros, nos compartió un caso de covid‑19 reportado en Chihuahua y atendido en Monterrey, que refleja su eslogan “Cerca de ti”.

Cierto día, el asegurado se enteró de que había enfermado de coronavirus SARS‑CoV2, pero pensó que no tendría mayores complicaciones. Al pasar el tiempo, la enfermedad comenzó a complicarse y su oxigenación bajó hasta 70. Entonces, él se comunicó con la aseguradora, a través de su agente, y fue enviado a un hospital dentro de Chihuahua, su estado de residencia. Sin embargo, no hubo manera de que lo aceptaran en ningún sitio, porque en ese tiempo todos los lugares estaban llenos.

Para ayudarlo, el equipo de Prevem decidió esforzarse por conseguirle un espacio en otro estado y logró conectarse con el Tec de Monterrey, institución que aceptó recibir al asegurado en una de sus instalaciones hospitalarias. Así que de inmediato trasladaron al enfermo, quien entró en terapia intensiva debido a la gravedad de su condición.

Roberto resalta que su compañía cuenta con médicos supervisores que se encargan de estar cerca del paciente, la familia y los médicos tratantes, para dar seguimiento a la evolución del caso y contener los costos. Esto último era muy complicado en aquella ocasión, porque, de acuerdo con él, a cada hora se generaban muchísimos gastos y cada día representaba un costo de entre 120 mil y 130 mil pesos, lo cual era bastante elevado.

Por desgracia, después de haber estado 45 días en el hospital y haber recibido una atención médica de 4 millones 800 mil pesos, el asegurado falleció. A pesar de ello y con su pena, la esposa quedó satisfecha y agradecida con el servicio de la compañía, pues esta hizo lo posible no solo por conservar la vida del enfermo, sino también por no dañar la economía de ella y su pequeña hija.

Aunque en las condiciones generales se maneja una penalización por recibir tratamiento en otra ciudad, la cual eleva bastante el coaseguro, en este caso se determinó que el cobro fuera menor. Al final, la familia solo pagó alrededor de 68 mil pesos por deducibles, coaseguro y desvíos correspondientes a gastos personales del paciente. Esta cantidad fue mínima comparada con el grueso de la cuenta.

Roberto explica que su equipo se sentó a dialogar con los representantes del hospital, ya que la cantidad acumulada por los 45 días era excesiva. Gracias a ello, se negoció que el pago fuera de 3 millones 200 mil pesos. En otras palabras, la compañía ahorró 1 millón 600 mil pesos entre los ajustes que no aceptó porque eran incorrectos y los descuentos que obtuvo debido a que se trataba de un caso catastrófico y había un pronto pago de por medio.

Nuestro entrevistado afirma: “Nosotros nos hemos preocupado por tener a gusto a nuestros proveedores. Por eso les pagamos lo más pronto posible. Así ellos tienen preferencia por nosotros, se prestan a la negociación, nos brindan descuentos y ofrecen beneficios extra a nuestros asegurados”.

A lo largo del siniestro, el agente estuvo al pendiente y fue primordial para que la compañía avanzara, ya que contribuyó a que la esposa entendiera qué estaba pagando Prevem y cuáles eran los motivos por los que no se cubría ciertas cantidades.

Roberto señala que los enfermos de Covid-19 tienen mayores posibilidades de sobrevivir y no sufrir secuelas si se atienden con prontitud, cuentan todavía con un nivel aceptable de oxigenación, reciben atención de primera e incluyen en su tratamiento medicamentos para disminuir complicaciones, aunque no estén indicados para el coronavirus.

Desde el principio de la pandemia, Prevem se ha preocupado por analizar los efectos de distintos tratamientos, que no están relacionados de forma directa con la Covid‑19, en la recuperación de pacientes, la prevención de riesgos adicionales y la contención de costos derivada de una menor cantidad de días de hospitalización. De aquí que autorizó medicamentos que otras compañías no. Debido a esta decisión, la aseguradora ha ahorrado mucho dinero, pues sus casos más costosos han sido de menos de 5 millones de pesos, mientras que sus competidoras han tenido siniestros de más de cuatro veces esta suma.

Finalmente, Roberto comenta que, gracias a la administración de este tipo de medicamentos, incluso un amigo de su director general, que tenía obesidad, diabetes, hipertensión e insuficiencia cardiaca, salió caminando después de nueve días de estar en terapia intensiva y hospitalización. En aquella ocasión se utilizó el remdesivir, antiviral que ha salvado muchas vidas, es muy difícil de conseguir y enfrenta un proceso burocrático tortuoso. Por este caso, Prevem pagó casi 550 mil pesos, una cantidad muy pequeña teniendo en cuenta las comorbilidades.

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