Gastos Médicos Mayores

Tabuladores médicos, herramientas clave para contener costos en un campo sin regulación

Cada año, las aseguradoras analizan si se requiere o no realizar ajustes en los tabuladores médicos que manejan para sus distintos productos. Este ejercicio es muy normal, pero desde que comenzó la pandemia ha cobrado mayor relevancia porque ha evidenciado con más fuerza que nunca la necesidad de regular los honorarios médicos. Teniendo en cuenta que la crisis sanitaria actual nos acompañará por mucho tiempo, decidimos entrevistar a Jorge Vergara, director de Seguro de Personas en Atlas, Sofía Orrostieta, líder de Capacidad de Salud en Sura México, Roberto Ramírez, gerente de siniestros de GMM y AP en Prevem, y Felipe Ramírez, director técnico de Accidentes y Enfermedades en Mapfre. Ellos nos compartieron sus puntos de vista sobre el presente y el futuro de los tabuladores médicos.

¿Cuál es el panorama actual de los tabuladores médicos?

Jorge Vergara (Atlas). Los tabuladores siempre han estado en medio de la controversia, porque no necesariamente cumplen con las expectativas de los médicos o los asegurados y porque muchos los desconocen. Esto afecta la economía y la imagen de las compañías. Además, los tabuladores se han convertido en un factor de competencia que influye en la mayor o menor preferencia por los productos que se comercializan.

Sofía Orrostieta (Sura). Los tabuladores son un mecanismo que ocupamos para estandarizar el costo de los honorarios médicos, de acuerdo con el procedimiento, la zona y el producto contratado. Al no existir una regulación federal de dichos honorarios, los tabuladores constituyen un elemento clave para la operación de seguros de gastos médicos.

Roberto Ramírez (Prevem). Desde que inició la pandemia, se ha tenido que negociar con los médicos y analizar con detenimiento la situación de los insumos en los hospitales, pues los costos se elevaron en lugar de bajar por el volumen, lo que no ayuda ni a los clientes ni a las aseguradoras. Se ha solicitado descuentos para tratar de contener los precios, pero el personal de salud ha duplicado o triplicado sus honorarios y argumenta para ello que expone su seguridad al atender los casos de covid. Es verdad que los doctores son quienes más se están exponiendo, pero los tabuladores deben ir de la mano de los productos y las primas. Así que estamos experimentando un severo problema. Quizás con la intermediación de los actuarios se llegue a un punto conveniente para todos.

Felipe Ramírez (Mapfre). Las compañías actualizan sus tabuladores cada año, de acuerdo con las características de sus productos, la siniestralidad y la inflación. En ocasiones no es necesario ningún cambio. Los topes varían según el tipo de consulta o procedimiento. Durante la pandemia se ha presentado una gran demanda de consultas a distancia. Las de carácter general no implican un alza en el monto de los honorarios, pero las de especialidades sí, ya que hay pocos doctores.

¿Se han presentado más casos de diferencias pagadas por los asegurados debido a que se rebasa el tope del tabulador?

Jorge Vergara (Atlas). Indiscutiblemente sí. La frecuencia se ha incrementado. Esto se relaciona con las nuevas opciones de tratamiento y con los avances tecnológicos aplicados en los procedimientos.

Sofía Orrostieta (Sura). Sí tenemos casos en los que el asegurado debe pagar una diferencia, pero no hemos observado un aumento en el número de estos a raíz de la pandemia.

Roberto Ramírez (Prevem). Aunque llegamos a un buen acuerdo con los doctores, gracias a la intervención de nuestros médicos supervisores, y aunque hemos logrado contener los costos, algunos de nuestros asegurados han tenido que pagar un porcentaje. Sin embargo, a todos ellos les explicamos con tabulador en mano cuál es su beneficio, qué valor extra les estamos otorgando y hasta dónde los cubrimos. En algunos casos hemos podido utilizar el GUA para negociar con los doctores, pero en la mayoría no.

Felipe Ramírez (Mapfre). No hay un aumento, sino una práctica común de médicos y hospitales, ya que no hay una regulación que les imponga un máximo a cobrar. Por eso es muy importante que el asegurado conozca su tabulador y se cerciore desde el principio de que los profesionales se ajustarán a este, pues de lo contrario es muy probable que tenga que cubrir un monto adicional. No deberían existir las diferencias, pero hay médicos que dicen que aceptan el pago establecido en el tabulador y al final cobran un extra, porque cada uno establece el costo que quiere. Para evitar esto, también ayuda bastante que el asegurado conozca y aproveche la red médica de su compañía, con la cual seguramente ya existe un acuerdo para que se respeten los topes.

¿Cuál será el futuro de los tabuladores médicos?

Jorge Vergara (Atlas). Los tabuladores permanecerán, pero deberán ser sujetos a revisión exhaustiva para llegar a mejores negociaciones con los médicos, quienes son responsables de optimizar los costos hospitalarios, y para incentivar el uso de insumos adecuados para los nuevos y complejos procedimientos que existen.

Sofía Orrostieta (Sura). Mientras no haya una regulación de los costos y honorarios médicos en México, los tabuladores seguirán existiendo. Sin embargo, cada vez más compañías incentivan a los clientes a atenderse en los hospitales que forman parte de la red médica correspondiente a sus productos, puesto que con estos centros de atención existen negociaciones previas para que se ajusten al tabulador.

Roberto Ramírez (Prevem). Los tabuladores médicos requieren una pronta revisión porque la covid ha impactado en los costos y porque quizá sería bueno estandarizarlos para, entre otras cosas, evitar la competencia destructiva. Sin embargo, existen distintos obstáculos para lograr esto último, como la variación en el precio de los diversos productos que cada compañía comercializa y la resistencia de hospitales y médicos a adaptarse a los montos establecidos, algo que no sucede en el extranjero. Creo que debemos homologar criterios y fijar un solo tabulador, pues así estaríamos mejor preparados para las futuras pandemias.

Felipe Ramírez (Mapfre). Seguirán actualizándose como hasta ahora. Será importante que las aseguradoras revisemos con detenimiento los montos específicos de las situaciones derivadas de la Covid‑19, para analizar si es necesario realizar un ajuste muy puntual. Por el momento, los costos se han elevado por la hospitalización y los insumos utilizados, pero gran parte de esto se cubre sin que se tabule, porque lo único que se tabula es el honorario médico y este no necesariamente ha tenido un incremento relevante.

Después de la pandemia, ¿qué cambios se presentarán en gastos médicos?

Jorge Vergara (Atlas). Tendremos que revisar las coberturas y exclusiones actuales, previendo futuras pandemias y ajustando las condiciones a la nueva realidad (enfermedades, costos, tecnologías y tratamientos).

Sofía Orrostieta (Sura). Habrá una mayor oferta de productos a través del canal digital. Además, será necesario que las personas estén más abiertas al uso de la tecnología para las consultas virtuales de primer nivel y que se desarrolle una mayor conciencia sobre la importancia de cuidar la salud.

Roberto Ramírez (Prevem). Deberá realizarse una contratación más selectiva. Para discriminar riesgos, será muy importante saber si el prospecto ha tenido o no Covid. No debemos olvidar que esto es un negocio y que todavía desconocemos los impactos de la enfermedad a largo plazo. Conforme pasa el tiempo, se detectan cada vez más secuelas. Además, el virus sigue mutando. Por tanto, también tendremos que revisar las condiciones generales y las exclusiones, teniendo en mente no solo la pandemia actual, sino también otras futuras.

Felipe Ramírez (Mapfre). Ya estamos experimentando los cambios, pues hemos vivido un largo tiempo con la pandemia y se han realizado ajustes en las tarifas y la selección de riesgos. Es probable que se modifiquen los tabuladores a mediano plazo, pues la siniestralidad ha sido impactada y los precios se han incrementado hasta un 15%. El futuro dependerá de la evolución de la crisis. Por ahora, a pesar de que el problema continúa, la cantidad de casos ha disminuido de manera importante desde marzo, lo cual podría reducir el incremento proyectado para 2022. Sin embargo, estamos a la expectativa de la nueva ola.

Los costos están relacionados con la edad de los pacientes. Entre más jóvenes son, menos complicaciones tienen. Por tanto, aunque ahorita se vean más afectados quienes tienen entre 20 y 30 años y aunque observemos una mayor cantidad de casos, esto no necesariamente significa que tendremos un impacto en la siniestralidad, porque los costos medios de su atención médica son mucho menores que los de la población de mayor edad.

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