Gastos Médicos Mayores

Urgencia y emergencia en gastos médicos mayores

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director de Operaciones, Médicos Asociados Nocrala Selarom, Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter: @EnriqueWAlarcn1

Damos la más cordial bienvenida a Nocrala Selarom, empresa que a partir de esta edición enviará de manera mensual un artículo relacionado con el dictamen médico. Agradecemos a la doctora Socorro Morales y al doctor Enrique Alarcón.

En medicina, la urgencia casi siempre es un síntoma y se define como una situación clínica que requiere atención médica rápida y precisa, pero no pone en peligro la integridad o función del órgano afectado o la vida del paciente; la emergencia casi siempre es un conjunto de signos y se define como una situación clínica que requiere atención médica inmediata, pues pone en peligro la integridad o función del órgano afectado o la vida del paciente. Para ampliar la información, es necesario explicar que un síntoma no es medible ni evidente a la vista, como el dolor, y un signo sí, como el sangrado de una herida, aunque ambos son manifestaciones de una enfermedad.

En las reclamaciones de gastos médicos mayores, los términos urgencia y emergencia son utilizados de manera indistinta en muchas ocasiones, lo que produce confusiones y malentendidos a la hora de recibir la respuesta de la aseguradora. El uso incorrecto se debe a que las dos situaciones requieren de atención pronta en un hospital o una clínica. Sin embargo, las diferencias entre ambas es clave al determinar si un siniestro procede o no: la urgencia solo es sentida por el afectado, mientras que la emergencia es reconocida por el personal médico como algo que representa un inminente daño irreversible para el paciente o amenaza su vida, incluso si él no interpreta su malestar así.

En las condiciones generales de las pólizas de gastos médicos, tanto mayores como menores, los dos términos suelen estar bien definidos. Sin embargo, agentes y asegurados los confunden con frecuencia, porque ignoran las diferencias entre ambas situaciones —‍los intermediarios no tienen la obligación de conocerlas, aunque muchos crean que sí‍— o porque experimentan miedo, tensión o desesperación por conseguir de forma expedita la atención médica y la activación de la cobertura de la estancia hospitalaria.

En los siniestros de gastos médicos, mientras la emergencia suele rebasar el deducible sin problemas, la urgencia no. Esto desencadena un problema muy común: asegurado, hospital, agente y médico tratante prolongan la hospitalización a través de estudios y procedimientos completamente innecesarios, para que la compañía se haga cargo de los gastos. Esto obviamente va en detrimento de la calidad en el servicio y la atención de la aseguradora, un tema que comentaremos en otro artículo.

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