Zaydee Capo RN, BSN, CCM y VP, Healthcare Services
El aumento en el precio de los seguros médicos es ocasionado esencialmente por el incremento de la siniestralidad, cuyos principales componentes son los costos hospitalarios, los medicamentos y los honorarios médicos. Actualmente, el gran reto de las aseguradoras es encontrar la manera de administrar, gestionar y controlar los gastos médicos en México y en el extranjero, donde los sistemas de salud, la atención médica y las leyes son diferentes. Global Medical Management (GMMI) es una empresa tanto especializada en el manejo de casos médicos y la contención del gasto médico en el extranjero como acreditada por URAC debido a que cuenta con los más altos estándares de atención médica y con procesos colaborativos y flexibles.
Una herramienta para el control de costos médicos es la gestión de los casos médicos (MCM, por sus siglas en inglés) acorde con los diagnósticos o las comorbilidades, para brindar a las personas tanto la atención como los servicios apropiados y así obtener los mejores resultados médicos y un ahorro en los gastos. El objetivo principal de la MCM, que se puede replicar en todo el mundo, es garantizar la atención integral y coordinada en el momento, el entorno y la instalación adecuados con el proveedor apropiado, para producir el resultado correcto por un precio justo. Las fases de esta gestión son:
Evaluación del estado de salud actual y las necesidades continuas de los miembros. Se realiza a través de la recopilación y revisión del historial médico, las pruebas de diagnóstico y los medicamentos.
Planificación. Se establece un plan personalizado con objetivos a corto y largo plazo.
Coordinación de los servicios en todo el espectro de la atención. Se facilita la navegación del miembro en el complejo sistema de atención médica, el entendimiento de la cobertura del seguro y la toma de decisiones médicas, para garantizar el respeto a las preferencias y valores, evitar las superposiciones en los tratamientos y asegurar que todos los proveedores trabajen con el mismo objetivo.
Monitoreo y evaluación continua del progreso de la persona. En su caso, se ajusta el plan de tratamiento.
Educación. Se proporciona al miembro o la familia la información pertinente para que tome las decisiones correctas con respecto al tratamiento.
La gestión de casos médicos ha tenido éxito en siniestros complejos y ha logrado la contención de costos. Al emplear estas estrategias de manera efectiva, se reducen las visitas a Emergencias, la duración de la estadía y el uso de pruebas de diagnóstico (ver https:/doi.org/10.5811/west- jem.2017.9.34710).
En GMMI, utilizamos activamente la administración de casos médicos y la revisión de utilización como herramientas no solo para optimizar los costos, sino también para aumentar la satisfacción de los miembros, lo que ha sido comprobado en nuestros más de 30 años de servicio.
La educación es un componente relevante en el éxito del programa. Por eso, nuestro equipo de atención médica explica al miembro o la familia diversos aspectos sobre la condición, los medicamentos, las opciones de tratamiento y las estrategias de autocuidado que pueden conducir a mejores resultados.
Hay simples tareas diarias que pueden eliminar un viaje a Emergencias.
Al abordar temprano algunos de los problemas y complicaciones conocidos, se reduce la necesidad de tratamientos más intensivos y onerosos.
Nuestra recomendación para el mercado mexicano es trabajar con socios acreditados que tengan un programa de gestión de casos médicos sólido y comprobado, que utilice criterios basados en evidencia y datos confiables para tomar decisiones en la atención continua de los miembros.
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