Visión Empresarial Y Seguros

Los proveedores de servicios Obligaciones asumidas por parte de las aseguradoras

Por: Carlos ZAMUDIO SOSA

México Claims and Risk Management, S.C.

carlos.zamudiososa@gmail.com

De manera tradicional, el bróker es el rostro usual de la entidad que se declara a sí misma como institución aseguradora, pero, además de él, hay toda una industria dedicada a proveer de servicios al interesado, los cuales generalmente se activan en diferentes momentos de la vida del contrato, aunque los tengamos más presentes al experimentar un siniestro y recurrir al ajustador.

LA-DICOTOMIA1Entre las personas que forman parte de esta industria, se encuentran los ajustadores de plaza, profesionistas, casi siempre independientes, que de manera tradicional han prestado sus servicios en aquellas ciudades donde la aseguradora carece de una oficina de servicio, y los coordinadores médicos, especialistas que dictaminan las reclamaciones de su área.

Sin embargo, la lista de proveedores es mucho más larga. En ella se encuentran, por ejemplo, los médicos bajo convenio; los hospitales; las cristalerías; los talleres mecánicos o de pintura; los abogados encargados de la defensa civil o de la asistencia; quienes brindan servicio de grúa, arrastre, cambio de llantas, suministro de gasolina, y similares; en contratos de hogar, los que se encargan de aspectos diversos, como el cambio de chapa y la plomería básica, y todos aquellos que intervienen en alguna de las muy diversas asesorías que existen, como las de concierge.

Todos ellos tienen o deben tener algo en común: un contrato de prestación de servicios que rige la relación mutua y que, de acuerdo con la Circular Única, debe estar en posición de ser auditado por el órgano regulador; en el caso del ajustador, debe contar con un registro especial vigente.

Estos prestadores de servicios son pagados directamente por la aseguradora mediante un cargo a la póliza o, cuando se activan sin siniestro, contra el costo de administración.

Nuestro interés es conocer los fundamentos de la relación de los proveedores con la aseguradora, y los límites o facultades que tienen para forzar a la compañía de seguros a cumplir con una obligación.

aseguradoras_0En casos concretos, las gestiones de los proveedores se realizan bajo una condición suspensiva: que se actualice previamente un supuesto sin el cual la obligación del servicio no puede nacer. De esta manera, si esto no se cumple y se otorga el beneficio (toda vez que las decisiones finales deben quedar bajo el tamiz de la póliza), la institución puede excepcionar ante esta situación para no asumir dicha obligación o la indemnización que resultase.

Por ejemplo, en el caso de una cirugía programada, la aseguradora conviene o no, de forma anticipada y con la anuencia del coordinador médico, la aprobación del procedimiento, pero esto no supone que la totalidad de los costos por los servicios incurridos sean indemnizables, ya que algunos podrían estar excluidos de manera expresa, o bien, tener límites que al inicio de la contingencia no eran conocidos.

Es importante resaltar que, aunque los prestadores de servicios no sean empleados de la aseguradora, generan obligaciones que ésta debe asumir, y en algunas ocasiones pueden exceder las facultades que les fueron concedidas en sus contratos, mismas que por obviedad no son conocidas por el solicitante asegurado.

Además, los ajustadores tienen facultades asignadas de manera expresa por la actual Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, las cuales también emanan responsabilidad de su actuar.

Así pues, la simple oferta hecha por el profesional obliga a la aseguradora aun ante la reticencia de aquella, por lo que no puede ser menos fuerte el vínculo jurídico que esos terceros tienen con la aseguradora respecto de la obligación de ley. De esta manera, al cumplir las funciones que devienen del contrato de seguros (aun y cuando no se trate de empleados), las acciones y en casos excepcionales las omisiones del ajustador obligan de facto a la aseguradora respecto de sus decisiones.  En virtud de que, para el asegurado, es cierto que se debe entender que aquél cuenta con esa capacidad derivada o cedida bajo el contrato de prestación de servicios que tenga celebrado con la institución aseguradora.

De la misma forma, aunque los acuerdos celebrados por un abogado durante una asistencia legal excedan las obligaciones contractuales, éstos deberán ser respetados y más aún las consecuencias a causa de tal error. Éste sería el caso de una fallida representación jurídica (entiéndase que en un juicio) bajo el control de la aseguradora, en la que por una lamentable omisión procesal podría obtenerse una condena que supere la capacidad indemnizable (suma asegurada). En este caso, se entenderá que las omisiones y los errores profesionales del prestador de servicios, enviado y pagado por la aseguradora, no pueden desvincularse de la compañía de seguros que representa, sin importar que este servicio sea en beneficio del asegurado y que éste no sea quien pague directamente los honorarios de aquél, ya que éstos se cargan directamente al contrato de seguros.

Por tanto, aunque la obligación en exceso no proviene de una obligación contractual surgida del seguro, para efecto se torna lesiva al interés del asegurado, sin importar si el responsable tiene o no una relación subordinada como empleado bajo honorarios con la institución.

Claro está que este tipo de situaciones no suponen que la aseguradora deje de reclamar al culpable la indemnización por la obligación derivada de su omisión. Así, si durante la prestación de un servicio se produjeran daños, lesiones o perjuicios, quien envía al servidor debería automáticamente asumir una responsabilidad solidaria. Por tanto, el resultado económicamente dañoso no puede ser para el asegurado y no tiene sentido que quede apalancado por los límites del contrato. Finalmente, en un escenario de esta naturaleza, aunque las pérdidas son asumidas en forma directa por la aseguradora, posteriormente deben repercutir en el causante del daño mediante la subrogación.

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