Gastos Médicos Mayores

En México. Diferencias entre los Seguros de Salud y GMM

En la reforma a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros del 31 de diciembre de 1999 se crearon las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES). De manera formal, el 27 de diciembre del 2004 se publicó en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el acuerdo por el que se delega al titular de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) las facultades de autoridad sanitaria, mismas que están sujetas a lo dispuesto por la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y por las Reglas para la Operación del Ramo de Salud.

Las ISES son instituciones autorizadas para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el Ramo de Salud, facultándolas para la venta de seguros privados o voluntarios.

Su objetivo es prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud en forma directa, con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones en beneficio de los asegurados, así como brindar protección financiera.

index_3img_76Entre los requisitos que destacan para que las ISES puedan operar, se encuentran: la autorización de la SHCP, el dictamen de la Secretaría de Salud, el dictamen de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, la ratificación del Contralor Médico, y la Certificación de Proveedores e Instrumentación de Programas.

Las ISES ofrecen una amplia gama de servicios que involucran planes integrales a colectividades e individuos; prevención o restauración de la salud; atención con recursos propios y de terceros, y protección financiera.

Estas instituciones están perfectamente reguladas, por lo que actualmente deben demostrar, a través de un informe, que mantienen las condiciones suficientes para continuar operando en el Ramo de Salud. De aquí que cada cuatrimestre los Contralores Médicos rindan un reporte de actividades en el que se observa el desempeño de la empresa en cuestión.

Las ISES son supervisadas por la Secretaría de Salud, a través de la DGCES, que tiene la atribución de corroborar la información proporcionada por cada institución mediante visitas de supervisión, que se podrán efectuar en cualquier momento. Todo esto sucede con fundamento en la regulación vigente, así como a solicitud de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).

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En la supervisión técnica que se realiza, se revisa la organización y los procedimientos en salud; planes de salud, capacidad y suficiencia; control de la utilización de protocolos y guías clínicas; mejora continua en la prestación de servicios hacia la satisfacción del usuario; sistema de información; atención de quejas; derechos del paciente, y contratos con prestadores y certificación de los mismos.

La DGCES debe emitir dictámenes definitivos, provisionales y anuales, y proponer los derechos que deban cubrirse por su emisión, así como expedir, en el ámbito de su competencia, lineamientos, instrumentos de rectoría y opiniones para la operación y funcionamiento de las ISES, en términos de lo dispuesto por la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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