Gastos Médicos Mayores

Puede ser motivo de rechazo, confundir padecimientos congénitos con genéticos.

En esta ocasión comentaremos una compleja situación con la que nos encontramos al momento de realizar un dictamen médico: diferenciar entre un padecimiento congénito y un padecimiento genético.

Por: DICTAMED

Primero definamos cada uno de ellos. Por un lado, un padecimiento congénito es aquel con el cual se nace, ya que es el resultado de un trastorno ocasionado en el proceso de la gestación, y consiste en malformaciones fisiológicas y anatómicas. Por el otro, un padecimiento genético es una afección patológica causada por una alteración del genoma, que puede ser hereditaria y aparecer de generación en generación.

Conceptos-del-Seguro-de-Gastos-Médicos-que-debes-conocerEs importante que tengamos en cuenta estos dos conceptos, ya que este tipo de reclamos se presentan constantemente en Gastos Médicos. En ocasiones, algunas condiciones de póliza de diferentes aseguradoras sólo toman en cuenta los padecimientos de tipo congénito, por lo que dejan a un lado los problemas genéticos y abren una gran posibilidad para que el médico dictaminador realice un eficaz dictamen médico.

Si se hace la diferencia en el informe médico, se facilita la respuesta correcta al momento del dictamen. Pero, cuando el médico tratante llena el rubro de congénito en el informe y no menciona que se trata de un padecimiento genético, el asegurado se enfrenta a ingresar una y otra vez su trámite ante la aseguradora para que se reconsidere su caso, lo que implica que se soliciten nuevamente los informes médicos o los resúmenes clínicos.

Por esta razón es muy importante que el médico tratante explique al asegurado las características de su padecimiento. Puede ser devastador el impacto que recibe el beneficiario al enterarse de una condición de salud, que se puede manifestar a partir de la edad adulta, y al enfrentarse a un rechazo por parte de la aseguradora debido a que el origen del padecimiento que se reclama ha sido confundido y se encuentra en uno de estos conceptos mencionados.

Por otro lado, es muy importante que el médico dictaminador haga 2 cosas:

Lea cuidadosamente las condiciones del seguro para que, en caso de presentarse una reclamación, se tenga en cuenta el endoso la condición general de la póliza.

Mencione si se trata de un padecimiento congénito o genético, ya que, aunque a veces la cobertura es igual para ambos tipos, en otras ocasiones es diferente, o bien, no abarca los padecimientos genéticos.

seguro-medicoEs muy común que este tipo de problemas se presenten sin que el asegurado tenga conocimiento de que los padece, así que se convierte en un asunto delicado. Por ello, un dictamen correcto tiene una gran importancia en la vida profesional de los médicos dictaminadores, ya que la función de éstos es revisar la patología y aplicar adecuadamente las condiciones de la póliza contratada.

Espero que esto sea de utilidad al momento de emitir un dictamen médico, momento en que debemos enfatizar la importancia de interpretar correctamente las condiciones de la póliza y basarnos en la información que nos proporciona el médico tratante.

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