Gastos Médicos Mayores

En seguros de gastos médicos mayores, el médico dictaminador

Iniciamos este texto determinando que el médico dictaminador (MD) es un profesional
de la salud que aplica las condiciones de la póliza de seguros de gastos médicos (SGM)
al caso específico del asegurado y a las coberturas que éste compró.


Para desarrollar su trabajo dentro de una aseguradora, el MD se vale de la instrucción médica y la correcta aplicación de las condiciones que rigen cada uno de los productos vendidos por la compañía. En términos generales podemos decir que el MD es quien aprueba o rechaza el pago de cualquier reclamación de gastos médicos mayores que recibe la empresa y es quien muchas veces determina la cantidad que ésta debe pagar, si es el caso, al asegurado. Como en cualquier organización, en las aseguradoras existen áreas de oportunidad en las que se puede trabajar para mejorar el servicio. Por ejemplo, el MD pertenece normalmente al área de Dictamen Médico; sin embargo, esta área no siempre es independiente, ya que muchas veces depende de la de Operaciones o de alguna otra área administrativa, lo que complica su desarrollo debido a que, en general, no hay programas de capacitación continua o de retroalimentación. Esto nos hace pensar en la poca importancia que se le imprime al adiestramiento médico.

En muchos casos, el MD no recibe bonos ni compensaciones por realizar el trabajo correctamente y es común que el sueldo que percibe sea menor al de otros empleados con igual jerarquía en la misma aseguradora, o que tenga menos prestaciones que ellos. Incluso, en muchas ocasiones, el MD no es contratado de manera directa por la seguradora, lo que provoca la rotación frecuente de profesionales.

Es importante saber que el área de Dictamen no redacta o autoriza las condiciones bajo las cuales se dictaminarán los siniestros. Si a esto le sumamos que el sistema computacional de las aseguradoras es complicado y al principio confuso para el médico novato, entenderemos que sus condiciones laborales pueden y deben mejorar.

Normalmente encontramos al MD en las oficinas centrales. Aunque existen los que se encuentran en módulos hospitalarios y los que visitan a los asegurados que ingresan a los hospitales, parece que éstos están en vías de extinción, pese a que este tipo de servicio se debería ver como una estrategia de venta más que como un gasto.

No obstante, el ambiente asegurado ofrece una serie de retos al médico, ya sea como dictaminador o en algún otro puestoadministrativo, como en redes médicas o  en el centro de contacto, por lo que se convierte en una interesante plataforma para su desarrollo profesional.

También en las aseguradoras el MD puede llegar a tener un cargo de mayor importancia en el organigrama de la empresa. Esto conlleva más responsabilidades, las cuales podrá desarrollar siempre y cuando se prepare para la vida administrativa y para tomar buenas decisiones médico-administrativas.

Actualmente existen muchos centros que tienen cursos y maestrías para desarrollar las capacidades administrativas de los MD, los cuales deben aprovecharse si se quiere competir por puestos de mayor jerarquía y responsabilidad dentro de las aseguradoras.

La competencia es muy fuerte porque existen otros profesionistas, como los abogados y los actuarios, que también buscarán esos puestos.

Ahora hablaremos sobre los que, a nuestro juicio, son los errores más comunes al
entregar una reclamación de gastos médicos mayores.

En ocasiones, las reclamaciones de los asegurados pueden ser confusas con respecto a la fecha de cirugía o internamiento, el tratamiento a realizar o el médico que estará a cargo del asegurado (médico tratante), lo que produce retrasos en la respuesta de la aseguradora a su cliente.

A veces, la información que envían los interesados para valorar el caso vía reembolso puede ser insuficiente, cuando no mandan los estudios que corroboran el diagnóstico, excesiva, cuando mandan el acta de nacimiento y de matrimonio, o innecesaria, cuando envían hasta la copia de la cartilla de vacunación de su mascota. Esto se traduce en un retraso en la respuesta.

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