Gastos Médicos Mayores

Piden que la Aseguradora reconsidere pago de dos siniestros por hipoacusia (sordera)

¿Padecimiento congénito, genético o de ambos tipos?

“En esta edición presentamos un caso de gastos médicos mayores como un llamado a valorar a detalle un siniestro y evitar el rechazo de una reclamación que lleve a la desesperación a un padre de familia”

La situación: Un cliente contrató su seguro hace más de 10 años y dio de alta a su esposa en cuanto se casó. Después, cuando se enteró de que sería padre de un niño, buscó asesoría y se tranquilizó al recibir la siguiente información de su agente: “Si el recién nacido llega a presentar una enfermedad congénita, ésta con toda seguridad será cubierta en su totalidad, siempre y cuando se asegure en los primeros 30 días posteriores al nacimiento”. Sin embargo, la tranquilidad se desvaneció cuando se enteró de que su hija, producto del segundo embarazo de su mujer, no tendría esta garantía. Todo empeoró cuando, de pronto, su hijo quedó desprotegido por una inexplicable decisión de la aseguradora Agradecemos la narración de este siniestro al promotor Salvador Llamas de Aspro Gama Mexico y Abril Frías, agente del cliente, quienes intermedian para MetLife, y a la mamá de los pequeños, quien también nos narró lo sucedido.

El niño nació el 5 de septiembre de 2012. Todo parecía ser normal en el pequeño. Con el paso del tiempo, sus padres notaron que se tapaba los oídos cuando escuchaba algún ruido fuerte, y atribuyeron la reacción a que quizá esto lo lastimaba.

También se dieron cuenta de que no hablaba sino que sólo balbuceaba, pero pensaron que quizá esto se debía a que, por ser el primer hijo, estaba consentido. Sin embargo, cuando la señora ya estaba embarazada de la niña, la familia solicitó la revisión del infante. Finalmente, tras unos estudios, el niño fue diagnosticado con hipoacusia (sordera) severa y profunda de nacimiento. Así que la aseguradora empezó a pagar las terapias de rehabilitación, tanto de audición como de lenguaje.

La pequeña nació el 30 de mayo de 2014. Como ya tenían el antecedente de su hermano, decidieron hacerle estudios de inmediato. Así se enteraron de que también presentaba el
mismo padecimiento. Con la confianza generada por la buena respuesta que estaban obteniendo por parte de la aseguradora con respecto a su hijo, acudieron a la agente de seguros que en su momento los había asesorado; sin embargo, al explicar la situación a la asesora, ésta les advierte que es mejor no remover el tema porque era posible que dejaran de pagarles las terapias del niño, y les aconseja que no ingresen a reclamación el caso de la niña.

Insatisfechos con este consejo, los papás solicitan un cambio de agente, ya que no pueden creer que eso sea verdad. Entonces conocen a Abril, quien con su pasión por ayudar al cliente se pregunta por qué no se va  a pagar el siniestro e inicia los trámites para apoyar a la familia.

Después de unos meses de que ella interviniera, sucede exactamente lo que advirtió la primera agente. De un momento a otro, la aseguradora dejó de pagar las terapias del niño y, claro está, tampoco respaldó a la niña. Abril hizo todo lo que estaba en sus manos hasta que no pudo más y los padres tuvieron que seguir el proceso de forma directa. Ellos escribieron un correo a servicio al cliente y otro a la directora general con la finalidad de que reconsideraran el caso.

Padecimiento congénito. Aquél con el cual se nace, ya que es el resultado de un trastorno ocasionado en el proceso de la gestación, y consiste en malformaciones fisiológicas y anatómicas. Padecimiento genético. Afección patológica causada por una alteración del genoma, que puede ser hereditaria y aparece de generación en generación.

Una parte de la carta que dirigieron a MetLife el 3 de mayo de 2018 decía: “Actualmente, el pequeño de seis años presenta hipoacusia (sordera) severa y profunda de nacimiento.

Toda la documentación, como informes médicos, recetas y estudios, que solicitaron para verificar estos padecimientos, ha sido puntualmente entregada. El primer reembolso que recibimos de la aseguradora corresponde a agosto de 2016, fecha a partir de la cual se han ido cubriendo las terapias de rehabilitación, tanto de audición como de lenguaje. Después de revisar las exclusiones de las condiciones convenidas al momento de  ontratar el seguro y tras su decisión de dejar de pagar las terapias del menor que venían costeando desde hace un año y hasta antes de noviembre de 2017, consideramos que no es justo ni legal que cancelen los reembolsos de un mes para otro sin mayor explicación.

Alegan que, de acuerdo con las exclusiones, no tienen que pagar nada, pero en ellas no está claramente especificado su punto, ya que en ningún lado se mencionan las terapias de lenguaje y audición, ni siquiera se encuentra algo que coincida con algún aspecto de éstas. Por ello, la queja y la molestia es mayor. No es posible que primero hayan pagado y luego, de un día a otro, hayan decidido no pagar. Exigimos que sean revisados por un especialista los casos de nuestros hijos. La hermanita de nuestro niño tiene exactamente el mismo padecimiento, y su caso ha sido rechazado y nunca pagado”.

Ellos sólo pedían lo justo, aquello que les prometieron cuando contrataron el seguro y que supuestamente estaría cubierto sin ningún problema.

El caso procedió hasta noviembre de 2018. La familia recibió en ese mes 85 mil pesos retroactivos de las terapias de ambos niños, 700 pesos por cada sesión del menor y 850 pesos por cada sesión de la pequeña.

La señora nos comenta que Abril, su agente, sigue en contacto con ellos, que los niños requieren recibir estas terapias por aproximadamente cinco o seis años, y que, antes del fallo, ellarepetía con su hija las terapias del pequeño porque no podían pagar las de ambos.

Cabe mencionar que por las pólizas de los niños pagan 36 mil pesos anuales y por las de ellos cerca de 100 mil pesos al año.

Este caso llevó tiempo, pero finalmente se resolvió. Algo importante que se debe destacar es que, mientras una agente dijo que no se podía, la otra no fue derrotista y, aunque en algún momento sólo podía asesorar a distancia, permaneció a lado de la familia.

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