Gastos Médicos Mayores

2 millones de pesos pagados por dos aseguradoras por cáncer de ovario van más de 44 reclamaciones

Laura Edith Islas Yáñez
Directora General, Revista Siniestro

A Ceci, quien hoy tiene medio siglo de vida, lamentablemente le diagnosticaron cáncer de ovario hace cuatro años.

Debido a que presentaba algunos síntomas, como el dolor en el vientre, le realizaron varios estudios, los cuales confirmaron que efectivamente padecía esta enfermedad.
María del Rosario Orozco Flores, licenciada en Administración y directora general de Asesolper, tiene 35 años de trayectoria en el medio asegurador, forma parte de Aspro-Gama México y es la agente de seguros de Ceci, a quien ha asesorado desde el inicio de la enfermedad. La entrevistamos con el propósito de conocer la historia detrás de este caso.

 

Ceci estaba casada y contaba con la prestación del seguro de gastos médicos de su esposo, otorgado por Seguros Monterrey New York Life. Cabe mencionar que quienes cuentan con este tipo de beneficio tienen la posibilidad de comprar una cobertura que se llama Protección Garantizada, otorgada por compañías como Mapfre, Allianz, GNP y MetLife, la cual ampara al asegurado en caso de que éste pierda la prestación por renuncia o despido y salga de la póliza colectiva, por lo que es muy recomendable contar con ella. A Ceci le ofrecieron dicha cobertura y una póliza individual.

Ella optó por la segunda opción y la compró en 2009. Cuando comenzó a presentar los síntomas, además de hacerse los estudios, llamó a Rosario para pedirle asesoría. Dado que ella era parte de la colectividad de su marido, se hizo la primera reclamación a Seguros Monterrey New York Life. El monto pagado fue de 764,525 pesos.

La vida toma diversos rumbos y Ceci se divorció. Entonces inició la cobertura de la póliza que tiene con MetLife. Hasta diciembre de 2018, le han pagado más de 44 reclamaciones, equivalentes a 2 millones 45 mil pesos, por concepto de tres tipos de quimioterapia, Pet, ultrasonidos y otros gastos médicos.

Rosario comenta que MetLife paga 70 mil pesos mensuales desde 2015, año en que aceptó la reclamación, y que, en 2018, Ceci pagó 52,154 pesos por la póliza que cuenta con un deducible de 34 mil pesos, un 10% de coaseguro y un tope de 23,500 pesos.

La asegurada no ha recibido un diagnóstico positivo. Buscan realizarle un estudio genómico para ver qué tipo de quimioterapia puede recibir, porque su cuerpo ya rechaza los tratamientos actuales.

Rosario señala que cuenta con un equipo que apoya a los asegurados con el reembolso de las reclamaciones, ya que se deben atender ciertos criterios en el momento del pago. “Esto nos ha llevado a solicitar que la aseguradora revise los casos especiales, siniestros que no son tan sencillos de valorar”, declara.

Finalmente, Rosario manifiesta: “Poco a poco nos hacemos amigos de los asegurados, así que por una parte está la tristeza y, por otra, el apoyo y el miedo a fallarles. Ellos han confiado muchos años en nosotros y el seguro tiene un gran sentido humano. Seguiremos apoyando a Ceci y a todos nuestros asegurados siempre”.

Definiciones Deducible. Es una figura del derecho de los seguros, que se define como la participación del asegurado en la pérdida ocasionada por el siniestro, y tiene como finalidad que el asegurado haga todo lo que esté a su alcance para evitar que acontezca
el siniestro.

Coaseguro. Se define como el porcentaje, que debe pagar el asegurado, de la pérdida ocasionada por el siniestro. De manera general, se trata del 10%, pero este valor depende de cada compañía y de cada producto. La aplicación de la figura del coaseguro busca que, para recuperar la salud, el asegurado utilice hospitales y médicos cuyos honorarios sean adecuados y evite así los gastos en exceso.

Tope de coaseguro. Es la cantidad máxima a pagar por coaseguro, que se indica en la carátula de la póliza.

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