Gastos Médicos Mayores

Cirugía programada

Para tener la seguridad de que un procedimiento será cubierto por las condiciones de una póliza, se recurre al servicio de cirugía programada, a través del cual la compañía aseguradora confirma, antes de la intervención quirúrgica, el pago directo al hospital de la red.

Cuatro son los requisitos que debemos presentar ante la compañía de seguros para realizar el trámite de este servicio:

  1. Informe médico. El asegurado debe poner particular atención en que el documento esté correcta y completamente llenado por el médico tratante. Éste último tiene que manifestar en el informe sus datos personales y especificar si pertenece al grupo hospitalario de la aseguradora (red médica) o, en caso de que no, si aceptará el pago de honorarios emitido por la compañía. De faltar esta información, la remuneración se tramitará por la vía del reembolso.
  2. Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores o formato de aviso de accidente o enfermedad. Este documento debe ser llenado por el asegurado. Entre los datos solicitados se encuentran los referentes a la póliza (número, contratante, certificado, etc.) y los relativos al caso, como la fecha de inicio de los síntomas del padecimiento que se reclama y la fecha de la primera visita al doctor por esta causa.
  3. Estudios que corroboren el diagnóstico. Por ejemplo, análisis de laboratorio, ultrasonidos, tomografías y resonancias magnéticas.
  4. Identificación oficial del afectado y del asegurado titular.

1Una vez que se reúnen los documentos, es necesario entregarlos a la aseguradora a través del agente de seguros, el bróker, el módulo hospitalario o la vía electrónica. El tiempo promedio de respuesta a la reclamación es de tres a cinco días, pero esto varía con cada compañía.

Al final, la aseguradora ofrece una de tres posibles respuestas:

  1. Positiva. Nos envían una carta de autorización en la cual se indica el diagnóstico, el tratamiento programado de acuerdo con el informe médico, el monto autorizado para la cirugía, el tabulador de honorarios correspondiente, el deducible y el coaseguro.
  2. Negativa. Recibimos una carta en la que se explica la razón por la que no se puede programar la cirugía. Es importante tener en cuenta que en muchas ocasiones el rechazo se debe a que la institución no forma parte de la red de la aseguradora; el médico omitió colocar el diagnóstico o el procedimiento a realizar; los estudios entregados no corroboran la información referida, o la póliza no cubre el padecimiento.
  3. Falta información o se requiere información adicional. Nos envían una carta en la cual se solicita algún estudio complementario, la historia clínica completa u otro documento necesario para emitir un dictamen.

El trámite es muy sencillo y nos evita sorpresas desafortunadas al confirmarnos si nuestro evento está o no cubierto por la aseguradora. Puesto que un gran porcentaje de cirugías se puede programar sin necesidad de ingresar por el área de urgencias de una institución hospitalaria, este servicio se ha convertido en un sinónimo de tranquilidad.

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