Gastos Médicos Mayores

PROCESO DE REEMBOLSO

 

Dra. Socorro Morales Reséndiz

Gerente Clínico, Nocrala Selarom

Para explicar el proceso de reembolso, primero debemos definirlo como el sistema mediante el cual la aseguradora reintegra al asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.

Para acceder a este proceso, es indispensable que:

  • El asegurado tenga un diagnóstico definitivo soportado con los estudios correspondientes a cada padecimiento.
  • El gasto a reembolsar supere el deducible contratado en la póliza.

Una vez que el asegurado cumple con estas dos condicionantes, debe reunir y presentar la información requerida por la aseguradora en cuestión para realizar el trámite. Para esto se divide el proceso de reembolso en dos vertientes: inicial y subsecuente.

Para el reembolso inicial, se necesita:

  • Informe médico. Por cada doctor que participe en el tratamiento del asegurado, se deberá presentar el documento correspondiente.
  • Solicitud de reclamación de gasto médicos mayores o aviso de accidente o enfermedad. Cada aseguradora le da un nombre diferente a este formato, pero en todos los casos tiene como finalidad identificar al asegurado a través de sus datos personales y de la información de la póliza contratada; conservar por escrito la declaración del asegurado con respecto al padecimiento que reclamará a la aseguradora, y tener el registro de las facturas que ingresará para su valoración.
  • Identificación oficial del asegurado y del titular de póliza. En caso de ser menor de edad, se ocupa la credencial escolar o el acta de nacimiento.
  • Interpretación de estudios de laboratorio o gabinete, que ingrese a la aseguradora para su valoración, y estudio de reporte histopatológico.
  • Facturas en PDF que van a ser ingresadas para su valoración. Gastos hospitalarios, honorarios médicos, medicamentos, estudios, etcétera.
  • En ocasiones, algunas aseguradoras solicitan comprobante de domicilio, estado de cuenta del titular de la póliza y clave interbancaria.

que-es-reembolso-2-660x330En cuanto al reembolso subsecuente, se trata de un trámite relacionado con el padecimiento que ya fue cubierto por la aseguradora, el cual se ingresa a documentación complementaria. En este caso se proporciona nuevamente la información completa, pero la diferencia consiste en que, como ya se contará con el número de reclamación con el cual lo identifica la aseguradora, se tiene que hacer referencia a éste en cada trámite ingresado.

Una vez que se ingresa la documentación, hay que aguardar el tiempo establecido por la aseguradora para recibir una respuesta. En este lapso, los médicos dictaminadores revisan la documentación, cotejan que los estudios correspondan al padecimiento en referencia y que las facturas cumplan con los requisitos fiscales, entre otras cosas.

Al final de la evaluación de la reclamación, se emite un dictamen positivo, negativo o “neutral”. En caso de ser positivo, se hace entrega de una carta donde se especifica qué monto se está autorizando, el deducible y el coaseguro aplicado. Si el trámite se rechaza, se envía una carta donde se manifiestan las razones por las cuales el evento no es cubierto. El dictamen “neutral” indica que no se ha tomado una resolución debido a que falta alguna información adicional para determinar la procedencia o no del reclamo, así que informa por escrito qué documentación se debe entregar a la aseguradora para la revaloración del caso.

El proceso del reembolso es un trámite sencillo que el asegurado puede realizar directamente en los centros de atención de las aseguradoras o por vía electrónica, a través de los sitios web de estas compañías; sin embargo, si lo prefiere, puede apoyarse en el agente de seguros o el bróker.

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